Гистероскопия. Диагностическая гистероскопия при бесплодии, показания, противопоказания

Гистероскопия - это визуальный осмотр полости матки при помощи специальной оптической системы.
 
Гистероскопию можно условно разделить на два вида:

• диагностическая гистероскопия;
• хирургическая гистероскопия.

 

Диагностическая гистероскопия

Хирургическая гистероскопия (резектоскопия)

Манипуляции: осуществляется визуальный осмотр полости матки; определяется состояние эндометрия (слизистая оболочка матки); производится забор биоптата (кусочек ткани) для последующего гистологического исследования; проводятся незначительные оперативные вмешательства (например, удаление в полости матки полипов, рассечение сращений и перегородок полости матки). Наиболее частые показания: проблемы, связанные с менструальным циклом; подозрения о наличии в полости матки различных патологических процессов (например, эндометриоз, миома матки); извлечения инородных тел из полости матки (например, внутриматочная спираль). Особенности проведения: для проведения процедуры применяют местную анестезию или не используют ее вообще; длительность процедуры составляет от пятнадцати до тридцати минут; после процедуры пациентки не требуется находиться в стационаре.

Манипуляции: осуществляется оперативное удаление новообразований различного генеза (например, крупные полипы, миомные узлы, спайки в матке); осуществляется резекция тканей эндометрия; останавливается внутриматочное кровотечение. Наиболее частые показания: проведение биопсии, которая помогает подтвердить или исключить наличие раковой опухоли; удаление новообразований (например, полипа, миомы); различные нарушения процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Особенности проведения: процедуру проводят под общей анестезией; длительность процедуры составляет от пятнадцати минут до нескольких часов (зависит от сложности патологического процесса).

 
Интересные факты

• В переводе с латинского языка «гистеро» - это матка, а термин «скопия» означает смотреть.
• Гистероскопия является единственным методом, позволяющим исследовать цервикальный канал и полость матки.
• С помощью гистероскопа была произведена первая женская стерилизация.

История развития гистероскопии

Основателем гистероскопии считается немецкий ученый Филипп Боззини, который в 1806 году спроектировал устройство для осмотра полости матки и прямой кишки. Данный прибор представлял собой стальную трубку, на конце которой располагались три отверстия - два малых и одно большое. В большом отверстии с помощью пружины крепилась зажженная свеча для освещения полости, а другие - малые служили для осмотра обследуемой полости.
 
Новость о создании данного устройства была опубликована в одной из немецких газет, а затем испробована в практике группой акушеров-гинекологов. Однако впоследствии Филипп Боззини был осужден медицинским факультетом Вены «за любопытство», а произведенный прибор был назван игрушкой. Последующее использование первого в мире эндоскопа было запрещено.
 
В 1869 году врач Панталеони исследовал полость матки с помощью усовершенствованного прибора - тонкого зонда, который освещался с помощью керосиновой лампы. Врач осуществил осмотр полости матки у женщины шестидесяти лет, которая поступила к нему с маточным кровотечением. Во время исследования Панталеони обнаружил неровно утолщенный эндометрий, на поверхности которого наблюдались множественные полиповидные наросты.
 
В 1895 году гинеколог Эрнест Витт представил результаты клинических исследований использования гистероскопа. Было доказано, что с помощью данного прибора стало возможным выявить различные патологические состояния эндометрия, язвенную деформацию слизистого слоя, а также полиповидные наросты.
 
Однако следует заметить, что во время исследований при введении прибора внутрь нередко происходила травматизация слизистого слоя шейки матки и матки, что приводило к развитию кровотечений и снижало эффективность диагностической процедуры. Разрешить эту проблему попытался Чарльз Давид, создав в 1908 году специальные инструменты, с помощью которых стало возможным расширение цервикального канала, не повреждая слизистый слой.
 
В 1914 году Альфред Хейнеберг выпустил в свет усовершенствованный гистероскоп. Прибор, в отличие от других, имел новый канал для выведения из полости матки жидкости и воздуха (например, кровь при маточных кровотечениях), а также для ее промывания. Также Альфред Хейнеберг впервые установил противопоказания к проведению гистероскопии (например, беременность и наличие инфекционного процесса внутренних половых органов).
 
В 1927 году немецкие врачи произвели первое взятие кусочка эндометрия на биопсию. А в 1934 году была произведена первая успешная стерилизация женщины с помощью гистероскопа.
 
В последующие годs ученые и врачи продолжали совершенствовать аппарат гистероскопа, улучшая качество оптических линз, источника света, а также систему аспирации (выведение жидкости и воздуха) и ирригации (промывание полости).
 
В 1980 году Жакеш Хамоу выпустил в свет разработанный микрогистероскоп, длина которого составляла 25 сантиметров, а диаметр – 4 миллиметра. С помощью данного прибора стало возможным исследовать эндометрий на клеточном уровне, увеличивая изображение в 20, 60 и 150 раз, а также производить осмотр без увеличения.

Анатомия матки и яичников

Анатомия матки

Характеристика матки	Описание
Определение	Непарный гладкомышечный полый орган.
Расположение	Находится в среднем отделе малого таза. Матка ограничена мочевым пузырем (позади) и прямой кишкой (спереди).
Размеры	длина составляет от семи до восьми сантиметров; ширина равна четырем сантиметрам; толщина составляет два – три сантиметра; масса колеблется от сорока до пятидесяти грамм у нерожавших женщин и достигает восьмидесяти грамм у рожавших женщин; объем полости матки равен пяти – шести кубическим сантиметрам. Приведенные данные соответствуют параметрам женщины репродуктивного возраста.
Наружное строение	Имеет грушевидную форму.   В матке различают две поверхности: задняя (пузырная) часть; передняя (кишечная) часть. Практически вся поверхность матки покрыта брюшиной.
Внутреннее строение	Матка состоит из трех частей: верхняя, более выпуклая часть – дно матки; средняя, самая большая часть, имеющая конусовидную форму – тело матки; нижняя, суженная и округленная часть – шейка матки. Нижняя часть шейки матки сообщается с влагалищем, а верхняя ее часть граничит с телом матки. Исходя из этого в шейке матки различают влагалищную и надвлагалищную части. Во влагалищной части находится небольшое отверстие, которое имеет круглую форму у нерожавших и щелевидную форму у рожавших женщин.   Стенка матки состоит из следующих слоев: серозная оболочка – периметрий; мышечная оболочка – миометрий; слизистая оболочка – эндометрий.
Сосуды и нервы матки	Кровоснабжение матки осуществляется посредством двух маточных артерий. Отток венозной крови происходит в маточное венозное сплетение, откуда берет свое начало маточная вена.   Иннервация матки осуществляется по тазовым нервам, которые берут свое начало из нижнего подчревного сплетения.
Функции	В полости матки закрепляется и развивается эмбрион. Слизистый слой матки, подвергающийся цикличным изменениям, создает оптимальные условия для имплантации эмбриона и последующего его развития. Эластичная структура матки способствует ее значительному увеличению, что приводит к благополучному вынашиванию плода. В процессе родов данный мышечный орган принимает активное участие в изгнании плода наружу.
Физиология	В матке различают две фазы, связанные с изменениями, происходящими в слизистом слое: Фаза пролиферации. Данная фаза начинается после отторжения эндометрия во время менструации и характеризуется его последующим нарастанием. Фаза пролиферации соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла. Фаза секреции. Данный период характеризуется утолщением и разрыхлением слизистого слоя матки. Изменения эндометрия направлены на создание необходимых условий для внедрения эмбриона, в случае если произошло оплодотворение яйцеклетки. В случае если беременность не наступает, слизистый слой отторгается, и у женщины наступает менструация. Фаза секреции соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла.

Анатомия яичников

Характеристика яичников	Описание
Определение	Парные половые железы.
Расположение	Яичники прикреплены к заднему листку широкой связки матки и залегают у боковых стенок малого таза.
Размеры	длина может составлять от двух с половиной до пяти сантиметров; ширина от полутора до трех сантиметров; толщина колеблется в пределах пяти миллиметров – полутора сантиметров.
Наружное строение	В яичнике различают две поверхности: внутренняя – медиальная; наружная – латеральная. Два края: брыжеечный (передний) край; свободный (задний) край. Два конца: трубный (обращен к бахромке маточной трубы); маточный (обращен к матке).
Внутреннее строение	Яичники состоят из следующих слоев: поверхностный (зачатковый) эпителий; белочная оболочка (соединительнотканная капсула); корковое вещество (в нем происходит образование женских половых клеток); мозговое вещество (соединительная ткань, в которой проходят сосуды и нервы).
Сосуды и нервы яичников	Кровоснабжение яичников осуществляется посредством яичниковых артерий, которые берут свое начало от левой почечной артерии, а также от брюшной аорты. Венозная система схожа с артериальной системой яичников.   В иннервации яичников участвуют следующие сплетения: подчревное сплетение; верхнее брыжеечное сплетение; солнечное сплетение.
Функции	В яичниках осуществляют свое развитие и созревание женские половые клетки. Эндокринная функция – выработка половых гормонов (таких как эстроген, андроген, прогестин).
Физиология	Регулярность образования зрелой яйцеклетки и периодический процесс овуляции способствуют выполнению таких функций как оплодотворение и деторождение.   С момента рождения в яичниках каждой девочки находятся от ста до четырехсот тысяч первичных фолликулов, каждый из которых состоит из незрелой яйцеклетки. К моменту появления первой менструации количество первичных фолликулов снижается до тридцати – пятидесяти тысяч. Из общего количества фолликулов за период половой зрелости созревают лишь четыреста пятьдесят – пятьсот.   Существует три фазы яичникового цикла: Фолликулярная фаза. Составляет первую фазу менструального цикла. Характеризуется ростом и развитием фолликула. Размер зрелого фолликула составляет полтора – два сантиметра. На протяжении всей фазы происходит выработка эстрогена - женского полового гормона, оказывающего влияние не только на половые органы, но и на весь организм в целом. Фаза овуляции. Данный период характеризуется разрывом созревшего фолликула и выходом из него яйцеклетки. Яйцеклетка попадает в ампулярную часть маточной трубы, где впоследствии происходит ее оплодотворение. В случае если в течение двадцати четырех часов сперматозоид не оплодотворил ее, она погибает. Лютеиновая фаза. Составляет вторую фазу менструального цикла. Характеризуется образованием желтого тела на месте разорвавшегося фолликула. Желтое тело в течение данного периода производит женский половой гормон – прогестерон, который отвечает за наступление и вынашивание беременности. В случае если беременность не наступила, уровень прогестерона в организме женщины снижается, и начинается развитие нового фолликула (фолликулярная фаза). Однако если произошло оплодотворение яйцеклетки, желтое тело продолжает расти в течение первых месяцев беременности и обеспечивать женский организм важно необходимым гормоном – прогестероном.

Что такое гистероскоп?

Для проведения гистероскопии, главным образом, используют гистероскоп. Данный аппарат является эндоскопическим устройством, с помощью которого осуществляется визуальное исследование полости матки.
 
Гистероскоп - это тонкая телескопическая трубка (диаметром 2,9 – 4 мм), которая оснащена современной оптической системой со встроенными линзами.
 
Гистероскопы бывают двух типов:

• жесткие;
• гибкие. 

Жесткий гистероскоп

Гибкий гистероскоп

Преимущества прибора: передача изображения осуществляется с помощью волоконно-оптической системы, которая обладает более высоким разрешением и четкостью картинки; возможность использования дополнительных каналов в аппарате для ирригации (процедура промывки) и аспирации (применение вакуума для забора биоптата). Недостатки аппарата: более высокая вероятность травмирования стенки матки. Особенности: как правило, данный аппарат применяют в лечебном учреждении стационарного типа.

Преимущества прибора: вводимая часть прибора имеет гибкую структуру, которая подстраивается под физиологические формы матки; бестравматичен. Недостатки аппарата: за передачу изображения отвечают волоконно-оптические жгуты, количество которых ограничено из-за небольшого диаметра прибора, в итоге полученная картинка на экране монитора имеет сетчатое изображение; как правило, подобного типа приборы более хрупки и недолговечны. Особенности: аппарат широко применяется в амбулаторных условиях.

 
Выбор гистероскопа осуществляется врачом.
 
Существуют следующие разновидности гистероскопов:

• диагностические;
• хирургические.

В состав диагностического гистероскопа входят следующие вспомогательные инструменты:

• внешний тубус со встроенным краном (используется для подачи жидкости в полость матки);
• внутренний тубус;
• световод (устройство в виде шланга, вводимое в гистероскоп для передачи освещения);
• обтуратор (обеспечивает герметичность между шейкой матки и гистероскопом, за счет чего уменьшается внутриполостное давление и улучшается визуализация обследуемого органа).

Также существуют модели диагностических гистероскопов, в основание которых встроен дополнительный операционный канал для использования жестких хирургических инструментов (например, биопсийные щипцы, ножницы, зажимы).
 
В состав хирургического гистероскопа входят следующие вспомогательные инструменты:

• внешний тубус;
• внутренний тубус с инструментальным каналом;
• обтуратор;
• вспомогательный инструментарий (захватывающие щипцы, ножницы, биопсийные щипцы).

Также в хирургической гистероскопии используют гистерорезектоскоп. Это, своего рода, дополнительный набор инструментов, с помощью которых осуществляется оперативное вмешательство.
 
Гистерорезектоскоп состоит из следующих приборов:

• хирургический гистероскоп;
• тубус резектоскопа (состоит из внутреннего и наружного ствола);
• обтуратор;
• эндоскопические катетеры;
• зонды для бужирования (используются для расширения маточных труб);
• рабочий элемент (обеспечивает крепление электродов);
• электроды.

Существуют различные электроды, которые подбирают для удаления той или иной патологии.
 
Среди наиболее часто использующихся электродов выделяют следующие:

• вапоризирующая петля (используется для резекции полипов эндометрия и миомных подслизистых узлов);
• остроконечный электрод (как правило, используют для рассечения синехий и перегородок в полости матки);
• электроды в виде шара, бочонка, ролика, шипа (чаще всего используют для удаления внутренней оболочки матки).

Также для проведения гистероскопии используют следующее электрохирургическое оснащение:

• электрохирургический блок;
• аппарат для ирригации и аспирации;
• источник света;
• система видеоконтроля.

Электрохирургический блок

Используется для проведения биполярной и монополярной коагуляции.
 
Электрохирургический блок имеет следующие режимы работы:

• резание;
• коагуляция;
• резание и коагуляция.

Переключение режима осуществляется с помощью ножной педали.
 
Электрокоагуляция представляет собой современный метод хирургического вмешательства, с помощью которого осуществляются удаления новообразований различного генеза. Биполярную коагуляцию проводят с помощью двух электродов, которые имеют вид пинцета. Пинцетом из электродов производится захват того или иного новообразования, и под действием переменного тока осуществляется его удаление и коагуляция (прижигание). При монополярной коагуляции удаление новообразований проводится также с помощью двух электродов. При этом один электрод (имеет вид плоской пластины) подкладывается под тело пациентки, а с помощью другого электрода осуществляется прижигание патологического образования. Под действием коагуляции происходит свертывание крови в кровеносных сосудах, что приводит к остановке кровотечения.
 
Выполнение коагуляции осуществляется в течение двух секунд.

Аппарат для ирригации и аспирации

Данный аппарат позволяет контролировать растяжение полости матки во время введения и выведения жидкости.
 
Для растяжения полости матки, как правило, применяется жидкая или газовая среда.

Источник света

Специальный прибор, который обеспечивает освещенность для высокочастотного изображения в формате HDTV.

Система видеоконтроля

Система видеоконтроля состоит из следующих приборов и комплектующих:

• монитор;
• видеокамера;
• видеомагнитофон;
• видеопринтер.

Современная система видеоконтроля позволяет:

• улучшить обзор операционного поля;
• детализировать структуру объекта;
• произвести многократное увеличение картинки;
• осуществить запись проведенной операции;
• произвести панорамное изображение диагностируемого объекта.

Проведение гистероскопии

Проведение диагностической или хирургической гистероскопии осуществляется на специальном операционном столе, который устанавливается под углом в двадцать пять – тридцать градусов. При этом туловище и ноги пациентки должны быть выше ее головы. Это делается для того, чтобы оттеснить кишечник и сальник (брюшная складка) в брюшную полость, предотвратив тем самым их повреждение во время проведения гистероскопии.
 
После того как женщина принимает необходимое положение ей внутривенно (при проведении хирургической гистероскопии) вводят общую анестезию.
 
При помощи дезинфицирующих растворов (как правило, используют спиртовой раствор или йод) пациентке обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки. Затем шейку матки обнажают в гинекологических зеркалах и фиксируют с помощью пулевых щипцов. Осуществляется зондирование полости матки. Затем через специальный ход гистероскопа в полость матки подается жидкость или газ для увеличения поля зрения во время исследования.
 
Диагностический осмотр полости матки позволяет определить общее состояние органа и слизистой оболочки. При этом особое внимание направленно на рельеф маточных стенок, на ее формы и размеры, а также на сосудистый рисунок эндометрия его цвет и толщину. Для более детального изучения или для обозрения всей полости матки врач использует приближение или отдаление телескопа за счет чего наблюдается увеличение или уменьшение изображения транслируемого на мониторе.

Подготовка пациентки к гистероскопии и реабилитация

Перед проведением гистероскопии женщине необходимо пройти ряд исследований.
 

Наименование исследования	Описание исследования
Гинекологический осмотр	Включает в себя осмотр наружных и внутренних половых органов (влагалище и шейка матки), а также пальпацию матки и ее придатков. Данное исследование производится с целью выявления инфекционно-воспалительных процессов с помощью взятия мазков на бактериологическое исследование и цитологию (исследование клеточной структуры). Также осмотр позволяет определить состояние шейки матки, исключить наличие инфекционных заболеваний и злокачественной опухоли.
Мазок из влагалища	Определение влагалищной флоры осуществляется путем забора (с помощью специального стерильного тампона) отделяемого с трех определенных мест - уретры, цервикального канала и влагалища. Взятый материал наносится на предметное стекло, после чего производится микроскопическое исследование. Существует четыре степени чистоты влагалищной флоры. Первая и вторая степени означают, что женщина здорова. Третья и четвертая степени характеризуют наличие инфекционно-воспалительного процесса.
Общий анализ крови	Анализ, позволяющий исследовать клетки крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), а также определить уровень гемоглобина, лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов.
Анализ на группу крови и резус-фактор	Анализ, с помощью которого устанавливается группа крови человека (по системе АВ0) и резус-фактор.
Анализ крови на ВИЧ и сифилис	При данных исследованиях выявляется наличие в крови антител к возбудителям данных заболеваний - бледной трепонеме (вызывает сифилис) и вирусу иммунодефицита человека (вызывает ВИЧ-инфекцию).
Биохимический анализ крови (по показанию врача)	Исследование, позволяющее определить работу внутренних органов (например, печень, почки) и систем (например, пищеварительная, выделительная).
Коагулограмма (по показанию врача)	Анализ, с помощью которого определяется свертывающая система крови. Нарушение в данной системе может привести к развитию кровотечений и образованию тромбов.
Общий анализ мочи (по показанию врача)	Макроскопическое (цвет, прозрачность, количество, пенистость) и микроскопическое (мочевой осадок) исследование мочи, которое позволяет выявить наличие заболеваний почек.
Ультразвуковое исследование органов (УЗИ) малого таза	Может проводиться через переднюю брюшную стенку или трансвагинально. Данное исследование позволяет определить анатомические особенности внутренних половых органов, наличие патологических изменений и образований.
ЭКГ (по показанию врача)	Позволяет определить электрическую проводимость сердца.
Флюорография (по показанию врача)	Рентгенологический метод исследования органов грудной клетки.

 
Также одновременно со сдачей анализов женщине может понадобиться консультация следующих специалистов:

• анестезиолог (консультация является обязательной, так как во время процедуры женщине делается общий наркоз);
• терапевт (понадобится в случае наличия заболеваний внутренних органов);
• кардиолог (необходима в том случае, если у женщины имеется заболевание сердечно-сосудистой системы).

Перед операцией женщине необходимо будет сообщить врачу:

• имеется ли аллергия на какие-либо медикаменты;
• о наличии беременности или подозрении на нее;
• принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящее время.

Операция производится после окончания менструации, примерно на седьмой – десятый день менструального цикла. Именно в данный период функциональный слой эндометрия (отделяется во время менструации) является тонким, что улучшает видимость стенки матки во время процедуры.
 
В случае если проводится гистероскопия для выявления причины бесплодия, связанной со структурно-функциональными изменениями эндометрия, то в данном случае рекомендуется ее проведение на двадцатый – двадцать четвертый день менструального цикла в период лютеиновой фазы.
 
В случае если необходима срочная диагностика, процедура проводится в любой день менструального цикла.
 
Существуют следующие противопоказания для проведения гистероскопии:

• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
• инфекционно-воспалительные заболевания в остром периоде;
• беременность;
• маточные кровотечения;
• злокачественная опухоль шейки матки;
• выраженный стеноз (сужение) цервикального канала;
• тяжелая почечная недостаточность, печеночная недостаточность или сердечно-сосудистая недостаточность.

Предоперационная подготовка

Перед проведением гистероскопии женщине рекомендуется исключить:

• сексуальные контакты за два – три дня до исследования;
• выполнение спринцеваний и использование косметических средств для интимной гигиены за пять – семь дней до исследования;
• использование стрептоцид содержащих контрацептивных средств, а также лекарственных вагинальных свечей (если они не назначены врачом) за пять – семь дней до процедуры.

Накануне операции женщине необходимо будет явиться в отделение и иметь при себе тапочки, носки, халат, сорочку, а также прокладки, так как после оперативного вмешательства в течение нескольких дней наблюдаются кровянистые выделения из влагалища.
 
Накануне вечером, если у женщины наблюдаются запоры, для опорожнения кишечника может быть произведена клизма. Также врач может назначить прием успокоительного препарата (например, валериана, Ново-Пассит) для снижения тревоги и беспокойства перед операцией.
 
В день операции следует исключить прием пищи и жидкости. Женщине необходимо будет принять душ и побрить лобковую и паховую области, а непосредственно перед операцией – опорожнить мочевой пузырь. Бижутерию, украшения и заколки для волос следует оставить в палате.
 
Перед проведением процедуры по назначению лечащего врача может быть показан прием антибактериального препарата (антибиотик), чтобы снизить риск инфицирования послеоперационной раны.

Реабилитационный период

После диагностического исследования пациентку могут выписать в тот же день к вечеру, если операция была проведена утром, или на следующий день. В случае лечебной гистероскопии женщину выписывают на второй – третий день после операции.
  
После проведения диагностической процедуры наблюдаются незначительные кровянистые выделения, которые, как правило, проходят в течение двух – пяти дней. После хирургической гистероскопии, в зависимости от характера операции, такого рода выделения носят более длительный характер и могут наблюдаться в течение двух – трех недель.
 
В зависимости от вида анестезии (местная или общая), которая проводилась во время гистероскопии, женщина после процедуры может ощущать слабость, головокружение и тошноту, которые проходят примерно в течение восьми – девяти часов.
 
Также в послеоперационном периоде у женщины наблюдаются ноющие, слабоинтенсивные боли внизу живота, которые легко купируются обезболивающими препаратами (например, анальгин, парацетамол).
 
После проведения хирургической гистероскопии в полости матки остается послеоперационная рана, которая является благоприятной средой для присоединения инфекции. Поэтому с целью профилактики лечащий врач может назначить прием антибиотика широкого спектра действия (например, ампициллин, гентамицин) в течение пяти – семи дней для предотвращения развития инфекционного процесса. Также в данный период женщине необходимо тщательно следить за гигиеной половых органов.
 
После проведения гистероскопии женщине следует исключить:

• половую жизнь, занятия спортом, а также физические нагрузки в течение двух – трех недель (после диагностической гистероскопии в течение трех – четырех дней);
• прием ванны, купание в бассейнах и посещение других общественных мест (например, сауна, баня) в течение двух – трех недель;
• спринцевания;
• использование тампонов и стрептоцидовых контрацептивных средств.

Необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• если наблюдается повышение температуры тела;
• если присутствуют сильные болезненные ощущения внизу живота;
• если общее состояние здоровья ухудшается;
• если наблюдаются обильные кровянистые выделения.

Спустя десять дней после проведения диагностической или лечебной гистероскопии женщине необходимо будет вернуться на повторный осмотр для контроля процесса заживления тканей.
 
Во время проведения гистероскопии могут возникнуть следующие осложнения:

• Травматизация шейки матки или матки. Данное осложнение характеризуется прободением стенки исследуемого органа гистероскопом. Возникает крайне редко и связано в большинстве случаев с некомпетентностью врача.
• Занесение инфекции в полость матки. В случае если во время исследования в полость матки были занесены патогенные микроорганизмы, это может привести к последующему развитию эндометрита (воспаление эндометрия).
• Развитие маточных кровотечений. Как правило, после оперативного вмешательства у женщины наблюдаются кровянистые выделения мажущего характера. Однако в случае если у пациентки после процедуры развилось маточное кровотечение ей необходимо срочно обратиться к лечащему врачу.
• Неполное удаление новообразований. Данное осложнение может возникнуть в том случае, если во время оперативного вмешательства был некачественно удален полип или подслизистый миоматозный узел.

Показания к диагностической гистероскопии

Гистероскопия применяется при следующих заболеваниях:

• гиперплазия эндометрия;
• полипы матки;
• миома матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• аномалии развития матки.

Диагностическая гистероскопия производится при подозрении на:

• бесплодие;
• анатомические аномалии строения матки;
• воспалительные заболевания матки;
• наличие в полости матки внутриматочного контрацептива, остатков плодного яйца или плаценты;
• наличие в полости матки новообразований (например, миома, полип);
• прободение стенки матки вследствие аборта или выскабливания;

Помимо этого диагностическая гистероскопия производится при нарушениях менструального цикла, маточных кровотечениях различного генеза (происхождения), а также с целью подтверждения или опровержения диагноза.
 
Хирургическая гистероскопия производится с целью:

• иссечения спаек;
• удаления внутриматочной перегородки;
• удаления подслизистой миомы матки, а также полипов;
• удаления из матки внутриматочной спирали, остатков плодного яйца, а также плаценты;
• взятия кусочка ткани на биопсию.

Интерпретация результатов гистероскопии

Во время гистероскопии исследуется:

• полость матки (имеется ли какая-либо деформация);
• плотность и растяжимость стенок матки (например, растяжимые или плохо растяжимые, нормальные или плотные);
• рельеф стенок матки (например, гладкий, неровный);
• состояние и цвет слизистой оболочки матки (например, бледно-розовая, серо-розовая);
• наличие в полости матки патологических образований (например, синехии, миоматозные узлы, полипы);
• выраженность сосудистого рисунка (определяется или нет);
• проходимость устьев маточных труб (проходимы или непроходимы);
• состояние и цвет слизистой оболочки цервикального канала (например, ярко-розовая, розовая);
• наличие патологических образований в цервикальном канале (например, киста, миома, полип). 

Симптом	Описание симптома и выявление с помощью гистероскопии
Воспаление эндометрия	Эндометрит (острый или хронический) - это заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс развивается вследствие попадания в полость матки вирусов или бактерий (например, вирус генитального герпеса, цитомегаловирус, гонококки (возбудители гонореи), хламидии). Впоследствии происходит сбой в процессах роста и отторжения слизистого слоя матки. Данные изменения приводят к развитию у женщины таких симптомов как нарушение менструального цикла, обильные кровотечения, боли внизу живота и бесплодие. Следует заметить, что в случае наступления беременности эндометрит повышает риск преждевременного ее прерывания. Для диагностики данного заболевания применяется гистероскопия, при которой выявляется гиперемия (покраснение) эндометрия, а также его легкая травматичность (при касании начинает кровоточить). Во время процедуры производится забор ткани для последующего гистологического исследования с целью установления диагноза.
Спайки в матке	Слизистая оболочка матки очень ранима и подвержена действиям различных патогенных факторов. Острые или хронические воспалительные процессы, выскабливания, а также гормональные нарушения могут спровоцировать образование в полости матки соединительно-тканных перемычек, то есть спаек. Наличие синехий (спаек) может проявляться у женщины тянущими болями внизу живота, нарушением менструального цикла вплоть до отсутствия менструации. Следует заметить, что образовавшиеся спайки мешают продвижению сперматозоидов в маточные трубы, а также, в случае оплодотворения яйцеклетки, не позволяют плодному яйцу имплантироваться в стенку матки. Поэтому у женщин, у которых имеются синехии, наблюдается бесплодие. Гистероскопия в случае наличия спаечного процесса производится как с диагностической целью для выявления, так и с лечебной для их иссечения. Во время исследования в полости матки наблюдаются перемычки светло-розового или беловатого цвета различных размеров и плотности. Спайки могут частично либо полностью перекрывать полость матки. При операционной гистероскопии синехии рассекаются очень аккуратно, чтобы избежать излишней травматизации эндометрия. Исход оперативного вмешательства будет зависеть от профессионализма врача и от степени спаечного процесса.
Гиперплазия эндометрия	Данное патологическое состояние связано с неадекватным разрастанием слизистого слоя матки за счет повышенного размножения стромальных и железистых клеток.   Исходя из того, размножение каких клеток преобладает, различают: железистую гиперплазию (размножение железистых клеток); железисто-кистозную гиперплазию (преобладание железистых клеток с формированием кист); аденоматозную гиперплазию (разрастание атипичных клеток); полиповидную гиперплазию (разрастания из железистой и соединительной ткани). Причинами развития гиперплазии эндометрия могут быть гормональные и эндокринные нарушения, поликистоз яичников, заболевания внутренних половых органов инфекционно-воспалительного характера, а также выскабливания. При данном заболевании у женщины могут наблюдаться такие симптомы как кровянистые выделения вне менструального периода, а также бесплодие. Как правило, во время менструации кровотечения носят умеренный или скудный характер. При гиперплазии эндометрия эффективно применяется диагностическая гистероскопия. Во время исследования наблюдается неравномерное утолщение слизистого слоя в виде складок различного размера и формы. Внешне поверхность эндометрия выглядит отечной, светло-розового цвета. Данная процедура позволяет взять кусочек слизистого слоя на гистологическое исследование для определения вида гиперплазии и выявления атипичных клеток. После получения результатов исследования ставится окончательный диагноз.
Полипы матки	Полип - это нарост, который образуется вследствие гиперплазии эндометрия, то есть из-за чрезмерного роста клеток слизистого слоя матки. Данные наросты состоят из тела и ножки. Тело полипа обращено в полость матки, а благодаря ножке он прикрепляется к эндометрию. В зависимости от строения он может быть железистым, фиброзным, железисто-фиброзным или аденоматозным (состоит из атипичных клеток). Выделяют следующие факторы, способные спровоцировать развитие полипов эндометрия - гормональные и эндокринные нарушения, выскабливания, а также воспалительные заболевания матки. Проявлениями данного заболевания могут быть такие признаки как нарушение менструального цикла, кровянистые выделения вне менструального периода и их скудность или обильность во время менструации. Женщину могут беспокоить боли внизу живота, а также возникают проблемы с зачатием. Гистероскопия при полипах эндометрия помогает выявить количество и размеры имеющихся новообразований, определить их точное расположение для последующего удаления. При диагностическом исследовании могут наблюдаться единичные или множественные полипные выросты. Внешне они направлены в полость матки и имеют бледно-розовый цвет с виднеющейся на поверхности сосудистой сеткой. Их размеры могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметром. Диагностическая гистероскопия при данном заболевании нередко переходит в оперативную, при которой полипы иссекаются с последующим прижиганием области прикрепления. Удаленный полип в обязательном порядке отправляется на гистологическое исследование, для того чтобы определить его вид, а также выявить наличие атипичных клеток (аденоматозный полип, который может привести к развитию рака).
Миоматозные узлы	Миома развивается вследствие активного деления гладкомышечных клеток и представляет собой заболевание мышечного слоя матки. Основной причины развития миоматозных узлов на сегодняшний день не выявлено. Однако предрасполагающим фактором в развитии миомы матки является гормональный дисбаланс, в особенности увеличение уровня эстрогенов. Как правило, образование узлов протекает бессимптомно. Однако у женщины могут наблюдаться такие симптомы как длительные, обильные менструации и болезненные ощущения внизу живота. В ряде случаев миома матки может приводить к развитию бесплодия, а во время беременности увеличивать риск выкидыша. Миоматозные узлы могут располагаться под слизистым слоем, в мышечном слое, снаружи матки и в шейке матки. Гистероскопия помогает эффективно выявить наличие узлов даже маленьких размеров. При наличии миом поверхность полости матки при исследовании будет бугристой, а область выпячивания плотной с выраженным сосудистым рисунком. После проведения диагностики можно произвести оперативное вмешательство и удалить узлы. Однако следует заметить, что с помощью гистероскопии возможно произвести удаление лишь подслизистых узлов. Миоматозные узлы, располагающиеся, например, вне полости матки или в глубине мышечного слоя, иссекаются с помощью лапароскопии.
Остатки плодного яйца	После неудачно проведенного аборта или спровоцированного выкидыша (например, вследствие замершей беременности) в полости матки могут остаться остатки плодного яйца. Как правило, при подозрении на наличие остатков плодного яйца, после выкидыша производится ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако в ряде случаев данная процедура не предоставляет должных результатов, поэтому с целью уточнения и постановки диагноза производится диагностическая гистероскопия. С помощью данного исследования могут быть обнаружены сгустки крови и костные остатки, внедренные в слизистый слой матки, а также остатки плаценты в виде кровоточащего полипа бардового цвета.
Аномальное строение матки	Существуют следующие виды аномального строения матки: седловидная матка (незначительное вдавление дна матки); внутриматочная перегородка (наличие в полости матки фиброзной или мышечной перегородки); однорогая матка (маленький размер матки и наличие одной маточной трубы); двурогая матка (дно матки посередине вдавлено внутрь, за счет чего ее полость разделена на две части); удвоение матки (наличие двух маток, каждая из которых имеет свое влагалище и шейку матки); агенезия (матка маленьких размеров или отсутствует вовсе). При наличии аномального строения матки у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, нарушение менструального цикла, бесплодие. Также при зачатии имеется риск невынашивания беременности. С помощью гистероскопии производится диагностика полости матки, при которой выявляется наличие, а также характер имеющейся аномалии. При некоторых аномалиях возможно проведение оперативной гистероскопии. Например, при наличии внутриматочной перегородки возможно ее удаление.
Рак матки	Злокачественная опухоль слизистой оболочки матки с последующим поражением всех ее слоев (мышечный и серозный слои). Основными причинами развития данного заболевания являются гормональные нарушения, в особенности повышенный уровень гормона эстрогена. Предрасполагающими факторами могут служить ожирение, бесплодие, сбои менструального цикла, а также прием гормональных препаратов, в состав которых входят повышенные дозы эстрогенов. При раке матки у женщины могут наблюдаться такие симптомы как обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота (поздний симптом), выделения водянистого или слизистого характера. Следует заметить, что в начальных стадиях данное заболевание может протекать абсолютно бессимптомно, что часто приводит к его поздней выявляемости. Гистероскопия при раке матки используется в качестве диагностики заболевания. Во время исследования наблюдается утолщение эндометрия. Злокачественное образование может быть различной формы, внешне серо-розового или серого цвета. При введении в полость матки жидкости для ее растяжения опухолевые разрастания могут расслаиваться, отделяться, а также кровоточить. Проведение данной процедуры позволяет не только внешне оценить состояние эндометрия, но и при необходимости взять кусочек ткани на биопсию с последующим гистологическим исследованием (исследование клеточного состава взятых тканей).