Рост заболеваемости вирусным гепатитом С среди женщин детородного возраста и связанное с этим увеличение заболеваемости данной болезнью у детей является важной темой для экспертов, особенно гастроэнтерологов и гепатологов, которые стремятся достичь цели Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - максимально ограничить распространённость этого заболевания среди населения.
На Неделе Гастроэнтерологичеких Заболеваний, прошедшей в 2018 году в Вашингтоне, округ Колумбия, экспертов попросили представить аргументы в пользу спорной концепции назначения противовирусной терапии беременным пациентам с гепатитом С, чтобы предотвратить передачу этой болезни от матери к ребенку. Необходимо хорошо понимать, что данная концепция не только не основана на научных доказательствах, но и не рекомендована ни одним из текущих протоколов по лечению. Общепринятые национальные и общественные медицинские руководства, а также эксперты и учёные рекомендуют проходить курс лечения вирусного гепатита С до зачатия, а не во время беременности. Тем не менее, существует несколько аргументов, которые поддерживают использование противовирусных препаратов во время беременности.
Заболеваемость вирусным гепатитом С среди женщин детородного возраста растёт
Несмотря на эффективные принципы лечения, число новых случаев инфицирования вирусным гепатитом С в Соединенных Штатах продолжает увеличиваться; эта тенденция, в основном, связана с опиоидной эпидемией. С 2006 по 2014 год количество женщин репродуктивного возраста с этим заболеванием удвоилось. Проводимый обзор данных продемонстрировал, что наибольшая распространённость вирусного гепатита С приходится именно на лиц детородного возраста. Более того, в настоящее время существует бимодальное распределение гепатита С в Соединенных Штатах, причем основной пик наблюдается у людей в возрасте от 20 до 30 лет. Эта тенденция оказывает влияние на скрининг населения; по этой причине уже недостаточно оценивать здоровье пациента, основываясь на его дате рождения. Кроме того, молодые пациенты чаще принимают участие в деятельности с повышенным риском заражения вирусным гепатитом С и последующей передачей, включая передачу заболеваний от матери к ребёнку во время беременности и родов.
Количество беременных женщин с гепатитом С увеличивается
К 2014 году наличие инфекции вирусного гепатита С при родах увеличилось на 89%, хотя на этот показатель оказывает значительное влияние географический фактор. На территории США, самый высокий показатель заболеваемости гепатитом во время беременности был зарегистрирован в Западной Вирджинии (22,6 на 1000 новорожденных), тогда как самый низкий показатель был зарегистрирован на Гавайях (0,7 на 1000 новорожденных). Но этих географических данных не достаточно для формирования эффективных стратегий лечения. Например, по данным, опубликованным в штате Теннесси, распространённость вирусного гепатита С среди будущих матерей увеличилась на 163% с 2009 по 2014 год в этом округе, однако существуют значительные различия по географическому фактору, причем самые высокие показатели наблюдались в 52 регионах Аппалачей.
Правила скрининга на вирусный гепатит С меняются
В первой половине 2018 года Центр по Контролю и Профилактике Заболеваний (CDC), а также большинство академических сообществ выступили за обследование женщин в группе риска на наличие гепатита во время беременности и женщин, которые входят в группу с повышенным риском развития этой болезни. К сожалению, эта стратегия не только оказалась неэффективной при выявлении новых случаев заболевания, но также выявила увеличение распространённости вирусного гепатита С среди женщин детородного возраста. В ответ, Американская Ассоциация по Исследованию Заболеваний Печени (AASLD) и Общество Инфекционистов Америки (IDSA) в настоящее время рекомендуют проверять всех беременных женщин без исключения на наличие вирусного гепатита С, в идеале – на ранних стадиях беременности. Эта стратегия соответствует политике, недавно принятой штатом Кентукки, где теперь проверка всех беременных женщин на гепатит С является обязательной.
Количество детей с хроническим гепатитом С растёт
Заболеваемость детей гепатитом С обычно связывают с передачей от матери к ребёнку. Несмотря на то, что такой способ заражения не очень распространён, при частоте передачи от 5% до 15%, не существует известных способов предотвращения передачи данного заболевания от матери к ребёнку. В частности, элективное кесарево сечение больше не рекомендуется для снижения риска передачи гепатита С новорожденным, хотя следует избегать некоторых инвазивных процедур, таких как прямая ЭКГ плода и амниоцентез, поскольку они увеличивают риск заражения плода материнской кровью. Недавнее исследование также показало существование определённой корреляции между передачей гепатита С от матери к ребёнку и активностью данного заболевания у матери. В этом исследовании женщины с высокой вирусной нагрузкой демонстрировали высокую частоту передачи болезни ребёнку, достигающую 17%.
Частота передачи хронического гепатита С от матери к ребёнку практически равна таковой для хронического гепатита В
Хотя лечение вирусного гепатита С во время беременности не рекомендуется ни одной экспертной комиссией, показатели передачи этой болезни новорожденным параллельны подобным показателям для вирусного гепатита В у матерей с высокой виремией, несмотря на активную / пассивную иммунизацию. Для беременных пациентов с гепатитом В рекомендуется проводить нуклеозидную или нуклеотидную терапию, чтобы прервать путь передачи от матери ребёнку, так что можно утверждать, что по такому же принципу следует проводить лечение гепатита С во время беременности.
Лечение гепатита С не так доступно, как кажется
Несмотря на то, что медицинские протоколы рекомендуют проводить лечение гепатита С до зачатия, этот вариант не всегда является доступным для женщин из некоторых демографических групп (например, молодые девушки, женщины со склонностью к наркомании, незастрахованные пациенты). Многие пациентки, находящиеся в группе риска, либо не имеют страховки, либо условия их страхового договора предусматривают обязательное наличие фиброза печени или тестирование на наркотики для начала лечения.
В то время как многие рекомендации настаивают на лечении гепатита С после родов, доступ к медицинской помощи для многих пациенток остаётся проблемой. Несмотря на то, что беременные женщины, как правило, застрахованы, период действия материнской страховки обычно заканчивается вскоре после родов. Даже если страховое покрытие распространяется на продолжительный период после рождения ребёнка, те же условия для начала лечения, такие как наличие фиброза или теста на наркотики, остаются и также ограничивают доступ.
Независимо от доступности лечения, женщины из группы риска чаще демонстрируют положительные исходы терапии. Большинство женщин детородного возраста болеют гепатитом С менее 5 лет, фиброз печени у них на начальных стадиях, и они лучше реагируют на лечение, эти факторы обуславливают почти 100%-ный положительный результат после 8-12 недель пероральной терапии. Пангенотипический противовирусный метод терапии прямого действия может стать упрощённым алгоритмом лечения, в котором те же препараты (Глекапревир / Пибрентасвир или Софосбувир / Велпатасвир) используются для лечения беременных пациентов в третьем триместре, у которых активность заболевания была подтверждена путём выявления антител к вирусу гепатита С или положительными результатами ПЦР, что аналогично текущим рекомендациям по лечению гепатита В у беременных.
Следует ещё раз подчеркнуть, что, несмотря на то, что прерывание передачи гепатита С от матери к ребёнку путём применения противовирусной терапии во время беременности является интересной концепцией, пока не существует никаких данных или научно обоснованных доказательств, подтверждающих её эффективность.
