Аутоиммунная анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия является заболеванием, при котором иммунная система организма проявляет агрессию по отношению к нормальным эритроцитам (красным кровяным тельцам). Встречаемость данного заболевания крови составляет порядка одного случая на 70 – 80 тысяч населения с небольшими вариациями в зависимости от географической локализации. Наблюдается преимущественное поражение женского пола. Дебют заболевания может иметь место в любом возрасте.

Различают аутоиммунные анемии, проявляющиеся образованием холодовых и тепловых антител. Анемии с тепловыми антителами встречаются чаще и протекают преимущественно хронически, однако встречаются и острые формы.

Диагностика данной анемии не вызывает затруднений, поскольку в 90% случаев диагноз может быть установлен на основании стандартных анализов крови. Тем не менее, для установления степени выраженности аутоиммунного процесса может понадобиться стернальная пункция или трепанобиопсия.

Лечение заболевания достаточно сложно, поскольку часто приходится прибегать к операции по удалению селезенки и приему иммунодепрессантов. По статистике улучшение состояния наступает в 85 – 90% случаев, а полное излечение - менее, чем в 50%. Таким образом, более половины пациентов вынуждены постоянно следить за своим состоянием и при необходимости проходить очередной курс поддерживающего лечения. Учитывая то, что лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами тяжело переносится организмом и вызывает ряд серьезных побочных эффектов, об аутоиммунной анемии складывается мнение как о тяжелом органическом заболевании.

Что такое эритроциты?

Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками человеческого организма. При рассмотрении в микроскоп они представляют собой округлые безъядерные красные клетки двояковогнутой формы. Средний диаметр эритроцита составляет 7,2 – 7,5 мкм, а объем – 90 мкм³. В человеческом организме общее количество эритроцитов 25 – 30 x 10¹²\л. Длительность жизни эритроцита составляет в среднем 90 – 120 дней. Образование новых эритроцитов происходит в костном мозге. Подсчитано, что костный мозг здорового человека производит приблизительно 10 миллиардов красных кровяных телец в час. Разрушение эритроцитов в норме происходит в селезенке. При определенных патологических состояниях темпы разрушения данных клеток могут многократно возрастать и происходить за пределами селезенки в кровеносном русле.

Различают следующие функции эритроцитов:

• газообмен;
• поддержание кислотно-щелочного равновесия;
• осуществление гемостаза;
• определение реологических свойств крови;
• участие в иммунных процессах.

Газообмен

Эритроциты являются единственными клетками организма, способными осуществлять транспорт газов. Осуществление данной функции связано с молекулами гемоглобина, заполняющими 98% внутренней среды клетки. Гемоглобин состоит из органической части – белка глобина и неорганической части – гемма. Данный комплекс способен в различных условиях среды связывать и высвобождать газы. В легочных альвеолах эритроциты выделяют углекислый газ и наполняются кислородом, а в периферических тканях, наоборот – выделяют кислород и наполняются углекислым газом. В среднем эритроцит совершает один оборот вокруг сердечно-сосудистой системы за 25 – 27 секунд. Таким образом, за одну минуту эритроцит совершит 2 цикла, за час – 120 циклов, за сутки - 2880 циклов.

Различают следующие фракции гемоглобина:

• гемоглобин А (НbA) – 95 – 98%;
• гемоглобин А2 (HbA2) – 2 – 3%
• гемоглобин F (HbF) – до 70 – 90% у новорожденных детей.

Наиболее распространенной фракцией гемоглобина является гемоглобин А, который в норме превалирует у взрослого населения. Значительно меньшую долю занимает гемоглобин А2, который обладает некоторыми структурными отличиями и появляется в эритроцитах периферической крови при попадании организма в определенные неблагоприятные для него условия. Гемоглобин F является исключительно детской фракцией, полностью отсутствующей у взрослых. Наиболее высокая его концентрация наблюдается в возрасте до 10 дней, после чего происходит постепенное снижение концентрации гемоглобина F вплоть до полного исчезновения в 1 год.

Поддержание кислотно-щелочного равновесия

Процесс газообмена сопряжен с рядом химических реакций, в ходе которых происходят окислительно-восстановительные процессы, сопровождающиеся изменением электролитного состава крови. Изменение электролитного состава подразумевает сдвиг среды в кислотном или щелочном направлении. Данные изменения зависят от изменения активности организма, различного времени суток, различного газового состава вдыхаемого воздуха, вида потребляемой пищи и многого другого. Эритроциты ориентированы на поддержание рН крови в пределах 7,2 – 7,4. При данных значениях рН все системы организма работают наиболее эффективно. Таким образом, при ацидозе (состояние, сопровождающееся повышением кислотности крови) эритроциты поглощают «кислые» ионы водорода (Н⁺) и выделяют «щелочные» ионы карбоната (НСО3^-). При алкалозе (состояние, сопровождающееся понижением кислотности крови) наблюдается обратный процесс. Данная система саморегуляции внутренней среды крови называется карбонатной буферной системой крови и является второй по значимости в организме человека.

Осуществление гемостаза

При изучении структур тромбов исследователи пришли к выводу, что они на 50 – 90% состоят из эритроцитов. Данный факт объясняется тем, что на поверхности эритроцита находится отрицательный заряд. Стенка сосуда также заряжена отрицательно, однако при ее повреждении отрицательный заряд сменяется положительным. Это, в свою очередь, согласно законам физики приводит к притяжению эритроцитов к поврежденному участку сосудистой стенки. Тончайшие фиброзные нити, образованные тромбоцитами, улавливают красные кровяные клетки. Со временем образуется сгусток, состоящий из всех видов клеток крови, который полностью останавливает кровоток. Фиброзные нити стягиваются, выдавливая лишнюю жидкость из сгустка, образуя плотный тромб. Таким образом, эритроциты, несмотря на то, что не обладают способностью к целенаправленному движению, как, например, лейкоциты, формируют основную массу тромба. Помимо этого они встречаются в кровеносном русле в сотни раз чаще других клеток крови.

Определение реологических свойств крови

Реологией крови называется совокупность показателей, обеспечивающих ее текучесть. Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками крови, и поэтому их количество наиболее сильно влияет на качественные характеристики крови. Чем больше процентное соотношение эритроцитов в крови, тем больше кислорода они могут доставить тканям. Однако вместе с тем возрастает риск образования тромбов.

Участие в иммунных процессах

На клеточной мембране эритроцита находятся многочисленные рецепторы для присоединения лейкоцитов и белков системы комплемента, являющихся элементами пассивного и активного иммунитета.

Строение эритроцита во многом связано с его функциями. Как указывалось выше, эритроцит не содержит ядра, поскольку теряет его в процессе дифференциации. Такой путь развития имеет несколько преимуществ. В первую очередь, ядро занимает в среднем от 15 до 85% объема клетки. Соответственно при его устранении данное пространство может быть использовано более рационально. Во-вторых, отсутствие ядра приводит к исчезновению мишени для клеточных мутаций. В-третьих, отсутствие ядра приводит к увеличению деформируемости эритроцита, свойства, которое напрямую влияет на выполнение эритроцитом его функции, а также длительность его существования.

Занимательно, что эритроцит относится к немногим видам клеток, которые абсолютно не потребляют кислород. Необходимый АТФ (аденозинтрифосфат) клетки получают путем анаэробного (не требующего присутствия кислорода) расщепления молекул глюкозы. Таким образом, выходит, что эритроцит абсолютно не чувствителен к недостатку кислорода, но крайне чувствителен к дефициту глюкозы в крови. Поэтому длительное голодание может привести к самопроизвольному разрушению красных кровяных телец.

Мембрана эритроцита состоит из двойного слоя липидов, пронизанного различного рода транспортными белками. Данные белки предназначены для однонаправленного перемещения определенных ионов в клетку и за ее пределы. Бесперебойная работа транспортных белков поддерживает постоянный положительный заряд внутри клетки и отрицательный снаружи, что крайне важно для многих реакций, в которые вовлекаются эритроциты.

На внешней поверхности мембраны находятся тысячи гликопротеидных комплексов, выполняющих роль рецепторов для прикрепления различных веществ. Помимо этого рецепторы определяют групповую принадлежность красных кровяных телец. Таким образом, различают 4 основные группы крови по системе AB0 и 2 группы по наличию резус-антигена. Данные группы используются при переливании крови от доноров к реципиентам.

Считается, что переливание цельной крови или определенных ее компонентов допустимо при одинаковых группах крови донора и реципиента. Тем не менее, даже при совместимости крови по группе и резус-фактору могут возникать анафилактические реакции, сопровождающиеся шоковым состоянием и даже гибелью пациента. Этот факт объясняется несовместимостью эритроцитов по остальным типам антигенов, большинство из которых на сегодняшний день не изучены. Учитывая, что на поверхности эритроцитов находятся тысячи различных видов антигенов, а также то, что их количество увеличивается по мере взросления человека, можно с уверенностью сказать, что каждый житель планеты обладает уникальной кровью, не похожей на кровь любого другого живого существа.

Отдельного внимания заслуживают такие свойства эритроцита как цитоплазматическая вязкость и деформируемость. Цитоплазматическая вязкость является относительным показателем, отражающим концентрацию гемоглобина в эритроците. Лабораторно она соответствует цветовому индексу. Увеличение содержания гемоглобина и уменьшение содержания воды приводит к увеличению вязкости и наоборот. Деформируемость является способностью эритроцита изменять форму для прохождения через узкие кровеносные сосуды. Таким образом, данная клетка крови способна протискиваться через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра эритроцита.

Деформируемость эритроцита напрямую зависит от успешной работы цитоскелета. Цитоскелетом называется система микротрубочек и микрофиламентов, формирующая каркас клетки и, в конечном итоге, ее форму. В ячейках цитоскелета располагаются молекулы гемоглобина. Изменение формы цитоскелета является энергозависимым процессом, требующим достаточного уровня АТФ и глюкозы, поэтому их отсутствие приводит ригидности к застреванию эритроцитов в наиболее узких капиллярах селезенки и их разрушению макрофагами.

Деформируемость и вязкость напрямую связаны. Увеличение вязкости эритроцита сопровождается уменьшением его деформируемости. В процессе старения мембранные транспортные белки и белки цитоскелета эритроцита изнашиваются. Следствием этого является потеря эритроцитом жидкой части, сопровождающаяся увеличением его вязкости и незначительным округлением. Увеличение вязкости приводит к снижению деформируемости и затруднению прохождения данных клеток через сосуды селезенки. При достижении эритроцитом цитоплазматической вязкости равной концентрации гемоглобина 360 – 380 г\л происходит окончательное застревание эритроцита в селезенке и его разрушение клетками макрофагальной системы, расположенными вокруг капилляров.

Что такое аутоиммунная анемия?

Аутоиммунная анемия является заболеванием, сопровождающимся снижением концентрации гемоглобина и\или эритроцитов вследствие уничтожения их клетками собственной иммунной системы организма.

Различают следующие клинические разновидности аутоиммунной анемии:

• идиопатическая (первичная);
• симптоматическая (вторичная).

В случае, когда выявляется объективная причина аутоиммунного разрушения красных кровяных телец, устанавливается диагноз вторичной аутоиммунной анемии. Когда причина не обнаруживается, но есть явные признаки иммунной агрессии по отношению к эритроцитам, выставляется диагноз первичной или идиопатической аутоиммунной анемии. Иными словами, такой диагноз является диагнозом исключения.

Причины аутоиммунной анемии

Первичные аутоиммунные анемии иначе называются идиопатическими, что означает отсутствие вызвавшей их причины. Данный диагноз выставляется лишь в случае исключения всех причин вторичных аутоиммунных анемий.

Различают следующие причины вторичных аутоиммунных анемий:

• острые и хронические лимфобластные лейкозы;
• неблагоприятный радиационный фон;
• паранеопластический синдром при иных злокачественных опухолях;
• болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматическая лихорадка, системная склеродермия и т. п.);
• некоторые инфекционные заболевания (микоплазмоз, цитомегаловирус);
• негематологические аутоиммунные заболевания (тиреоидит, болезнь Крона, саркоидоз и др.);
• сахарный диабет I типа;
• применение больших доз бета-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины);

Большое значение имеет температура окружающей среды, поскольку она определяет механизм, по которому будет протекать аллергическая реакция. Различают полные и неполные тепловые и холодовые антигены. Соответственно этому выделяют 4 типа атопических реакций. Различия в их механизмах достаточно сложны, поэтому основные моменты каждого типа будут переданы в соответствующих разделах.

Механизм развития аутоиммунной анемии

Механизмы, по которым развивается агрессия иммунной системы в отношении собственных эритроцитов, различны и требуют детального рассмотрения. Знание механизма позволяет определить звенья, на которые можно повлиять в процессе лечения.

При острых и хронических лейкозах происходит появление в крови лейкоцитов, замерших на определенных этапах развития. Данные лейкоциты не являются зрелыми, поэтому на их поверхности находятся не все антигены первого и второго комплекса гистосовместимости. Иными словами, данные лейкоциты не распознают некоторые клетки организма как свои и атакуют их. Таким образом, может развиться аутоиммунная реакция не только по отношению к эритроцитам, но еще и по отношению к любым другим клеткам организма.

Паранеопластический синдром является одной из частых причин аутоиммунных анемий. Причиной его развития является образование в организме злокачественной опухоли. Антигенный состав опухоли схож с антигенами на поверхности эритроцитов крови и клеток предшественниц эритроцитов в костном мозге. Клетки иммунной системы распознают злокачественную опухоль как инородное тело и атакуют ее. Вместе с тем под перекрестную атаку попадают и эритроциты, которые также разрушаются под действием лейкоцитов, антител и белков системы комплемента.

При таких болезнях соединительной ткани как ревматоидный артрит, склеродермия и системная красная волчанка всегда присутствует определенный аутоиммунный компонент. В крови определяются антитела к определенным клеткам организма и отдельным их частям – ядру, митохондриям, мембране и т. д. Часто мишенями для антител становятся и эритроциты. При этом в определенных случаях они являются первичными мишенями, то есть именно к ним изначально развается иммунная интолерантность. В остальных случаях эритроциты являются вторичными мишенями, поскольку поражаются перекрестно с другими клетками организма. Важно отметить, что при данных заболеваниях имеет место дефект одного или нескольких звеньев иммунной системы, а атакуемые эритроциты являются абсолютно здоровыми.

Некоторые инфекционные заболевания, а также прием антибиотиков, преимущественно бета-лактамного ряда (пенициллин, амоксиклав, аугментин, цефтриаксон и др.), сопровождаются развитием аутоиммунной анемии. Среди инфекционных заболеваний отмечались случаи анемии во время обострений цитомегаловирусной и микоплазменной инфекции. В одних случаях вирус проникает в ядро и встраивается в геном нормальной клетки. В иных случаях антигены вируса выставляются на поверхности эритроцитов. Для клеток иммунной системы данные антигены являются чужеродными, поэтому происходит развитие агрессии по отношению к ним, сопровождающееся разрушением клеток, на которых данные антигены находятся. Третий механизм развития связан с тем, что некоторые лекарственные вещества, химикаты и инфекционные агенты являются гаптенами – неполными аллергенами. Сами по себе они слишком малы для того, чтобы обратить на себя внимание иммунной системы, но при присоединении к рецепторам на поверхности эритроцитов их удельный вес возрастает, а вместе с тем возрастают и антигенные свойства, делая из гаптена полноценную мишень для атаки иммунной системы.

Негематологические аутоиммунные заболевания, такие как тиреоидит, терминальный илеит и первичный билиарный цирроз подразумевают нарушения в работе иммунной системы организма. В случае если воздействие, вызвавшее патологический сдвиг в иммунной системе, не устраняется, то не исключается появление и других аутоиммунных заболеваний вдобавок к уже существующим. При этих заболеваниях мишенями для клеток иммунной системы и антител могут быть как эритроциты, так и любые другие клетки организма.

Механизм повреждения эритроцита

В результате появления на поверхности эритроцита чужеродных антигенов или вследствие нарушения распознавания иммунными клетками своих и чужих тканей происходит нарушение толерантности иммунной системы по отношению к красным кровяным тельцам. В результате образуются многочисленные клоны Т- лимфоцитов и В-лимфоцитов, призванных уничтожать собственные эритроциты. Т-лимфоциты атакуют эритроциты самостоятельно, а В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые вырабатывают антитела. Процесс гемолиза (разрушение эритроцитов) может происходить как в кровеносном русле, так и в капиллярах селезенки. В первом случае гемолиз называется внутриклеточным, а во втором – внутрисосудистым.

Внутриклеточный гемолиз в селезенке развивается при участии макрофагов и Т-лимфоцитов. Эритроциты, проходя по капиллярам селезенки, значительно задерживаются. Снижение скорости их продвижения создает благоприятные условия для поглощения их иммунными клетками, расположенными вокруг капилляров селезенки. Параллельно с этим развивается процесс локального воспаления, сопровождающийся увеличением данного органа в размерах за счет выраженного отека. Отек приводит к сужению капилляров и еще большему замедлению продвижения эритроцитов. Таким образом, замыкается порочный круг, в котором эритроциты неуклонно подвергаются разрушению.

Внутрисосудистый гемолиз происходит при участии антител, Т-лимфоцитов и белков системы комплемента. Местом, в котором происходит уничтожение эритроцитов, является вся кровеносная система. Интенсивность гемолиза зависит от выраженности иммунного ответа, который может варьировать в зависимости от большого количества разнообразных факторов.

Итогом разрушения эритроцитов является высвобождение в кровеносное русло свободного гемоглобина. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке или на внутреннем слое сосудов. Оседая, он разрушается макрофагами. В процессе разрушения эритроцита макрофаги высвобождают все молекулы гемма, находившиеся в нем. Далее гемм самостоятельно трансформируется в свободный билирубин, проявляющийся появлением желтухи. Свободный билирубин при помощи белка крови альбумина транспортируется в печень, где он превращается в связанный (прямой) билирубин и выделяется в кишечник вместе с желчью.

В дальнейшем под влиянием флоры кишечника происходит восстановление прямого билирубина до стеркобилиногена и уробилиногена, всасывающегося обратно в кишечнике и выделяющегося с мочой. Большая часть стеркобилиногена выделяется с калом, окрашивая его в темно-коричневый цвет, а остаток всасывается обратно в кишечник, поступает в кровоток и повторно выводится с желчью. Совершая данный круг, стеркобилиноген параллельно тонизирует иммунную систему. Этим объясняется тот факт, что при механических (нарушение выделения желчи) и паренхиматозных (нарушение формирования желчи) желтухах, персистирующих более одной - двух недель, наступает снижение уровня иммунной резистентности организма.

При более высоких темпах гемолиза, превышающих 10% от общего числа эритроцитов в сутки, связывающей способности гаптоглобина оказывается недостаточно, и свободный гемоглобин поступает в почки. В почках гемоглобин окисляется до гемосидерина и в таком виде выводится с мочой. При темпах гемолиза, превышающих 18 – 20% общего числа эритроцитов в сутки, окисление гемоглобина в почечных канальцах не успевает происходить, и в моче обнаруживается чистый гемоглобин. Определение в моче цельных неизмененных эритроцитов не характерно для аутоиммунной анемии и говорит скорее об источнике кровотечения в лоханке, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре или влагалище у женщин. Также неизмененные эритроциты могут появиться в анализе мочи при неправильном ее заборе в период обильных выделений во время менструации.

Симптомы аутоиммунной анемии

Симптомы аутоиммунной анемии группируются в два синдрома - анемический и гемолитический.

Проявлениями анемического синдрома являются:

• бледность кожных и слизистых покровов;
• головокружение;
• тошнота;
• сердцебиение;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• выраженная общая слабость;
• скорая утомляемость.

Проявлениями гемолитического синдрома являются:

• бледность кожных покровов с желтым оттенком, зависящим от выраженности гемолиза;
• увеличение размеров селезенки с умеренной болезненностью в левом подреберьи;
• окрашивание мочи в темно-коричневый, темно-вишневый или алый цвет;
• компенсаторное развитие ДВС синдрома (множественный полиорганный тромбоз, сопровождающийся длительно неостанавливающимися кровотечениями).

По степени прогрессии клинических признаков различают следующие виды течения аутоиммунной анемии:

• острое;
• подострое;
• хроническое.

Острое течение характерно для детского возраста, а также при наслоении сопутствующей вирусной инфекции.

Подострым течением обладает чаще аутоиммунная анемия, развивающаяся посредством холодовых антител. Примечательным фактом данных анемий является усиление гемолиза при снижении температуры тканей организма, поэтому более выраженный гемолиз наблюдается на периферии. Такие анемии часто сопровождаются гипервискозным синдромом, проявлениями которого являются посинение и побледнение пальцев рук и ног при низких температурах (синдром Рейно), тромбофлебиты, длительно незаживающие трофические язвы и даже гангрена. Исчезновение симптоматики происходит при повышении температуры кожных покровов до физиологических значений.

Хроническое течение характерно для аутоиммунных анемий с вовлечением тепловых антител. Часто обострения сопровождаются повышением температуры тела, вызванной вирусными и бактериальными инфекциями. Тем не менее, по причине того, что в некоторых органах человека температура тела физиологически выше средних значений (печень, селезенка), гемолиз в них протекает постоянно, однако в умеренных масштабах.

Диагностика аутоиммунной анемии

Диагностика аутоиммунной анемии заключается в последовательной оценке жалоб больного, истории заболевания и осуществлении необходимых лабораторных анализов. Первые два пункта описаны в предыдущем разделе. В данном разделе будут описаны лишь необходимые лабораторные исследования, характерные для данного заболевания, в сравнении с нормальными значениями.

Наиболее важными лабораторными исследованиями являются:

• общий анализ крови (с тромбоцитами и ретикулоцитами (молодые формы эритроцитов));
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• прямая реакция Кумбса;
• иммуноферментный анализ (ELISA);
• стернальная пункция (пункция грудины);
• трепанобиопсия.

Общий развернутый анализ крови

Забор крови для данного анализа осуществляется из любой периферической вены. Медицинский персонал, осуществляющий забор, должен использовать индивидуальные средства защиты, такие как резиновые перчатки, очки или прозрачные лицевые щитки. При помощи жгута перетягивается любая периферическая вена. Место прокола кожи тщательно обрабатывается антисептическими растворами 2 – 3 раза до отсутствия следов грязи и пота на ватном тампоне. Игла одноразового шприца вводится в вену под углом приблизительно в 30 градусов к поверхности кожи. После ощущения провала в полость сосуда игла фиксируется в данном положении, а поршень шприца оттягивается назад. Таким способом набирается кровь в шприц в необходимом количестве, обычно составляющем от 10 до 20 мл. После взятия крови игла извлекается, а место прокола кожи придавливается чистым ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, до остановки кровотечения.

Показатель	Значение при аутоиммунной анемии	Значение в норме	Интерпретация
Гемоглобин	Менее 110г\л	Мужчины: 130 – 160 г\л Женщины: 120 – 150 г\л	Снижение гемоглобина в результате разрушения эритроцитов.
Эритроциты	Менее 3,5 х 1012\л	Мужчины: 3,9 – 5,2 х 1012\л Женщины: 3,7 – 4,9 х 1012\л	Снижение количества эритроцитов.
Цветовой индекс	0, 85 – 1,1	Норма: 0,85 – 1,05	Нормальное или незначительно увеличенное заполнение эритроцитов гемоглобином.
Ретикулоциты	До 80%	Норма: 2 – 10%	Значительное увеличение количества молодых форм эритроцитов свидетельствует о высоких темпах компенсаторного восполнения количества данных клеток.
Размер эритроцитов	Анизоцитоз – наличие в кровеносном русле эритроцитов различных размеров	Нормоцитоз – нормальный размер эритроцитов: 7,2 – 7,5 мкм	Микроцитоз – диаметр эритроцита менее 7,2 мкм – по причине развивающегося со временем дефицита железа. Макроцитоз – диаметр эритроцита менее 7,5 мкм – по причине развивающегося дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
Лейкоциты	0,5 – 20 х 109\л	Норма: 4 – 9 х 109\л	Число лейкоцитов в крови зависит от сопутствующего заболевания, однако чаще определяется незначительное увеличение.
Тромбоциты	100 – 320 х 109\л	Норма: 180 – 320 х 109\л	Нормальное или незначительное уменьшение числа тромбоцитов при сопутствующем вовлечении в аутоиммунный процесс тромбоцитарного ростка.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	2 – 25 мм\час	Мужчины: 2 – 10 мм\час Женщины: 2 – 15 мм\час	СОЭ зависит от заболевания, вызвавшего аутоиммунную анемию.
Цвет плазмы	Желтый	Прозрачный	Желтый цвет плазмы свидетельствует о повышении билирубина в крови.

Соотношение различных видов лейкоцитов в лейкоцитарной формуле изменяется в соответствии с заболеванием, вызвавшим аутоиммунную анемию. При идиопатической анемии лейкоцитарная формула часто характеризуется увеличением доли лимфоцитов и моноцитов.

Общий анализ мочи

Правильный сбор мочи для анализа является своего рода гарантией получения объективного результата. Для сбора мочи необходимо, чтобы больной произвел гигиеническую обработку промежности и половых органов накануне сбора мочи. Первая порция мочи не собирается, поскольку является загрязненной эпителием и флорой мочевыводящих путей. Собирается только средняя порция мочи как наиболее чистая. Терминальная моча также не собирается, так как вытекает вследствие сжатия мочевого пузыря и поэтому также может содержать увеличенное количество эпителия.

Показатель	Значение при аутоиммунной анемии	Значение в норме	Интерпретация
Относительная плотность	1002 – 1030	1002 – 1030 с учетом возрастных колебаний	Относительная плотность мочи неизменна. Фильтрационная функция почек не нарушена.
Цвет	Темно-коричневый, темно-красный, алый	Соломенно-желтый	Темно-коричневый цвет свидетельствует о выделении с мочой избытка свободного билирубина. Темно-красный цвет говорит о появлении в моче гемосидерина при более высоких темпах гемолиза. Алая моча говорит о присутствии в ней свободного гемоглобина при крайне выраженном гемолизе.
Среда	Кислая или нейтральная	Кислая	Незначительное снижение кислотности мочи может свидетельствовать о повышении скорости почечной фильтрации.
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачность мочи визуально свидетельствует об отсутствии в ней большого количества белка, являющегося признаком воспалительного процесса.
Эпителий	Плоский: 2 – 3 в поле зрения у женщин и 0 – 1 в поле зрения у мужчин	Плоский: 2 – 3 в поле зрения у женщин и 0 – 1 в поле зрения у мужчин	Нормальное количество эпителия в моче свидетельствует о хорошем состоянии почек и мочевыводящей системы.
Лейкоциты	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствие воспалительного процесса в мочеполовой системе.
Эритроциты	2 – 3 неизмененных эритроцита в поле зрения у женщин и 0 – 1 у мужчин	2 – 3 неизмененных эритроцита в поле зрения у женщин и 0 – 1 у мужчин	Отсутствие цельных эритроцитов в моче свидетельствует о целостности эпителиального покрова мочеполовой системы. Появление измененных эритроцитов или эритроцитарных цилиндров является признаком острого гломерулонефрита.
Гемосидерин	Может присутствовать	Отсутствует	Появление гемосидерина в моче является признаком высокой скорости гемолиза (более 10% от общего количества эритроцитов в сутки). Неблагоприятный прогноз.
Гемоглобин	Может присутствовать	Отсутствует	Появление в моче гемоглобина является признаком крайне высокой скорости гемолиза (более 18 – 20% от общего количества эритроцитов в сутки). Крайне неблагоприятный прогноз.

Биохимический анализ крови

Забор крови осуществляется аналогичным образом с общим анализом.

Показатель	Значение при аутоиммунной анемии	Значение в норме	Интерпретация
Общий белок	Более 85 г\л	65 – 85 г\л	Увеличение общего белка свидетельствует о воспалительных признаках в организме.
Общий билирубин	Более 20 ммоль\л	Менее 20,5 ммоль\л	Повышение общего билирубина.
Прямой билирубин	Менее 20,5 ммоль\л	Менее 20,5 ммоль\л	Прямой билирубин в норме, поскольку функция печени не страдает.
Непрямой билирубин	Более 17,5 ммоль\л. Часто увеличение в десятки раз	0 – 17,5 ммоль\л	Увеличение непрямого билирубина, продукта метаболизма гемма из разрушенных эритроцитов.
Сывороточное железо	Увеличение в несколько раз	У женщин 10,7 – 32,2 мкмоль\л и 12,5 – 32,2 мкмоль\л у мужчин	Увеличение концентрации сывороточного железа говорит о высоких темпах разрушения эритроцитов.
Свободный гемоглобин	Присутствует	Отсутствует	Крайне высокие темпы гемолиза.
С-реактивный белок	Более 20 – 30 мг\л	0 – 5мг\л	Увеличение С-реактивного белка является общим признаком воспаления в организме.

Прямая реакция Кумбса

Данный анализ выполняется с целью определения наличия в плазме антител, сенсибилизированных (чувствительных) к эритроцитам больного. Порог чувствительности данной пробы составляет 100 – 500 молекул иммуноглобулина (антител) на один эритроцит. Таким образом, положительная прямая реакция Кумбса является подтверждением диагноза аутоиммунной анемии. Однако отрицательная реакция не исключает данного диагноза, поскольку может иметь место при недостаточно большом титре антител для достижения необходимого порога. Такое явление может развиваться на фоне крайне интенсивного гемолиза, интенсивной гормональной терапии, после проведенного лечения цитостатиками, химиотерапии и др.

Иммуноферментный анализ (ELISA)

Данный анализ позволяет получить представление о типе, классе и количестве иммуноглобулинов, участвующих в аутоиммунной реакции. Знание данной информации позволит строить предположения о механизме анемии, а также провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

Стернальная пункция

Данная процедура осуществляется с целью исследования клеточного состава костного мозга. Проведение стернальной пункции может осуществляться как в условиях операционной, так и в условиях процедурного кабинета. Обезболивание производится по необходимости, чаще ингаляторными препаратами, такими как закись азота или пентрокс. Пациент находится в положении лежа на спине с руками вдоль тела.

Кожа над грудиной обрабатывается антисептическими растворами. При достижении необходимого уровня обезболивания медленными вращательными движениями осуществляется прокол грудины в области 2 – 3 грудино-реберного сочленения. Игла для прокола снабжена специальным ограничителем глубины ввода, который не позволяет ей пробить грудину и проникнуть в грудную полость. Резкое введение иглы также нежелательно, поскольку вносит риск соскальзывания ее с грудины и повреждения органов грудной полости.

После прокола поршень шприца оттягивается и в его полость поступает кровь богатая клетками костного мозга. В случаях, когда кровь не поступает, необходимо повторить прокол на 1 – 2 см ниже. После сбора 1 – 1,5 мл крови шприц извлекается, а образовавшееся отверстие тампонируется ватой и заклеивается лейкопластырем. После данной процедуры больной должен находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще как минимум 20 – 30 минут.

Содержимое шприца резким толчком высвобождается на предметное стекло. Из полученного количества пунктата изготавливают не менее 10 мазков, каждый из которых окрашивается специальным образом, а затем исследуется под микроскопом. Результат анализа выводится в специальный бланк, называемый миелограммой или медулограммой.

Для аутоиммунной анемии характерна гиперплазия красного костномозгового ростка, проявляющаяся увеличением клеток предшественников эритроцита более 25% от нормы. В некоторых случаях наблюдается снижение эритробластов и ретикулоцитов, объясняющееся крайне выраженной аутоиммунной активностью не только по отношению к эритроцитам, а еще и по отношению к его клеткам предшественникам в костном мозге.

Трепанобиопсия

Данное исследование является более инвазивным, чем стернальная пункция, однако преследует практически те же цели. Трепанобиопсия применяется при невозможности или неэффективности стернальной пункции. Суть метода заключается в проколе гребня подвздошной кости иглой большего диаметра и длины, чем при стернальной пункции. Обезболивание при данной манипуляции является обязательным. Положение пациента – лежа на животе. В результате исследования получается большее количество пунктата, а также сохраняется структура костного мозга, что является полезным для дифференциальной диагностики с другими видами анемий.

Лечение аутоиммунной анемии

Лечение аутоиммунной анемии является сложным динамическим процессом, требующим выбора того или иного метода в определенную стадию болезни. В первую очередь, необходимо определить, является ли аутоиммунная анемия у конкретного пациента идиопатической или симптоматической. В случае если анемия оказывается симптоматической, осуществляется лечение заболевания, вызвавшего ее проявление. Если же анемия идиопатическая, то в первую очередь назначается лечение глюкокортикоидами, чаще преднизолоном. При тяжелых кризах, сопровождающихся снижением гемоглобина ниже 50 г/л, осуществляется переливание цельной крови или отмытой эритроцитарной массы. Эритроцитарная масса обладает преимуществом, поскольку реже вызывает аллергические реакции, связанные с неполной антигенной совместимостью.

Наряду с переливаниями крови необходимо проводить дезинтоксикацию крови для удаления продуктов распада эритроцитов, а также плазмаферез с целью снижения количества циркулирующих в крови антител. Наряду с этим осуществляется восстановление ионного равновесия, уровня глюкозы в крови и других жизненно важных показателей. Назначение прямых и непрямых антикоагулянтов предупреждает риск развития ДВС синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), сопровождающего острую кровопотерю. Стимуляция и поддержание высокого уровня кроветворения осуществляется при помощи внешних вливаний витамина В 12 и фолиевой кислоты, истощающихся через некоторое время с условного момента начала заболевания.

После проведенного лечения вышеуказанными методами оценивается результат. Если заболевание полностью ликвидировалось, то лечение на данной стадии завершают. В случае возвращения симптомов заболевания через некоторое время после прекращения лечения прибегают к удалению селезенки. Если и после удаления селезенки не наступает ремиссии заболевания, то последней ступенью лечения становится иммуносупрессивная терапия.

Лечение аутоиммунной анемии медикаментами

Медикаментозное лечение является преимущественным при аутоиммунной анемии и осуществляется на всех этапах заболевания в качестве ведущего или вспомогательного.

Медикамент	Механизм действия	Способ применения
Преднизолон	Является представителем глюкокортикоидных гормонов. Их действие заключается в угнетении всех иммунных процессов. Таким образом, происходит снижение уровня агрессии иммунной системы по отношению к собственным красным кровяным тельцам.	1 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При сильно выраженном гемолизе дозу препарату увеличивают до 150 мг\сутки. После прохождения гемолитического криза дозу снижают до обычных значений и продолжают лечение до нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов. Затем дозу постепенно снижают по 5 мг каждые 2 – 3 дня до полной отмены препарата.
Гепарин	Является прямым антикоагулянтом короткого действия (4 – 6 часов). Данный препарат назначается с целью предотвращения ДВС синдрома, вероятность которого возрастает при резком уменьшении числа циркулирующих в крови эритроцитов.	2500 – 5000 МЕ подкожно каждые 6 часов под контролем коагулограммы.
Надропарин	Является прямым антикоагулянтом длительного действия (24 – 48 часов). Показания к назначению аналогичны гепарину.	0,3 мл\сутки подкожно под контролем коагулограммы.
Пентоксифиллин	Обладает выраженным антиагрегантным эффектом (предотвращает слипание тромбоцитов), что так же применяется с целью снижения вероятности развития ДВС синдрома. Помимо этого препарат является периферическим вазодилататором, улучшающим кровоснабжение периферических тканей и тканей головного мозга.	400 – 600 мг\сутки в 2 – 3 приема внутрь в течение минимум 2 недель. Рекомендуемая длительность лечения 1 – 3 месяца.
Фолиевая кислота	Является представителем группы витаминов, участвующих во многих процессах организма, в том числе и в формировании эритроцитов. Применяется при заболеваниях, связанных с ее активным использованием организмом.	Начальная доза для взрослого человека – 1 мг\сутки, внутрь. Увеличение дозы осуществляется при недостаточном терапевтическом эффекте. Максимально допустимая суточная доза – 5 мг.
Витамин В 12	Участвует в процессе формирования зрелого эритроцита. При его дефиците размер эритроцита увеличивается, а его пластические свойства уменьшаются, что приводит к снижению длительности его существования.	100 – 200 мкг\сутки, внутрь или внутримышечно под контролем гемограммы.
Ранитидин	Является Н2-антигистаминным препаратом, основной функцией которого является снижение продукции соляной кислоты желудком. Данные меры необходимы для компенсации побочного действия преднизолона на слизистую желудка, проявляющегося снижением образования защитной слизи и карбонатов.	По 150 мг 2 раза в сутки. Внутрь.
Хлористый калий	Назначается с целью компенсировать потерю организмом ионов калия, вызванной приемом глюкокортикоидов.	По 1 г 3 раза в сутки под ежедневным контролем ионограммы.
Циклоспорин А	Иммунодепрессант, применяющийся при недостаточности эффекта глюкокортикоидов и при спленэктомии.	3 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженных побочных эффектах осуществляется отмена препарата с переходом к другому иммунодепрессанту.
Азатиоприн	Иммунодепрессант.	100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель.
Циклофосфамид	Иммунодепрессант.	100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель.
Винкристин	Иммунодепрессант.	1 – 2 мг\неделю капельно в течение 3 – 4 недель.

Удаление селезенки

Удаление селезенки является вынужденной мерой, призванной исключить внутриклеточный гемолиз, происходящий в данном органе, и таким образом уменьшить проявления заболевания. Спленэктомия – операция по удалению селезенки осуществляется при первом обострении заболевания после проведенного медикаментозного лечения. Операция может не проводиться при наличии противопоказаний к ней со стороны других органов и систем или при подозрении на то, что состояние здоровья пациента не позволит ему перенести данное хирургическое вмешательство. Результативность спленэктомии при аутоиммунной анемии достаточно велика и ведет к полному выздоровлению по различным источникам в 74 – 85% случаев.

Спленэктомия осуществляется в условиях операционной при общем внутривенном обезболивании. В зависимости от хирургического доступа пациент находится в положении на спине или в положении лежа на правом боку. Классически обрабатывается операционное поле, после чего осуществляется разрез. Разрез может осуществляться по срединной линии при классической лапаротомии или в левом подреберье. Величина разреза зависит от предположительных размеров удаляемой селезенки. После открытия доступа к селезенке производится перевязка и отсечение коротких сосудов желудка. Далее зажимами и тупым концом скальпеля выделяется селезеночная артерия и вена, входящие в ворота селезенки. После выделения данные сосуды прочно перевязываются нерассасывающимся шовным материалом и отсекаются, а селезенка удаляется. После удаления селезенки необходимо произвести ревизию брюшной полости на наличие дополнительных селезенок, и при их обнаружении также их удалить. Такая аномалия развития встречается достаточно редко, однако незнание данного факта хирургом приведет к дальнейшим диагностическим ошибкам, поскольку после удаления селезенки будет ожидаться ремиссия заболевания, а ее происходить не будет по причине разрушения эритроцитов остаточными селезенками. После ревизии из раны удаляются весь инструментарий и салфетки и производится ее ушивание с оставлением дренажной трубки.

Профилактика аутоиммунной анемии

Различают первичную и вторичную профилактику аутоиммунных анемий. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания, а вторичная – на облегчение состояния пациентов, у которых заболевание уже развилось. Меры первичной профилактики идиопатической аутоиммунной анемии отсутствуют, ввиду отсутствия причин, вызывающих ее. Первичная профилактика вторичных симптоматических аутоиммунных анемий заключается в предотвращении заболеваний, потенциально способных вызвать развитие аутоиммунного процесса. Вторичная профилактика заключается в своевременном и правильном лечении заболеваний, провоцирующих обострение аутоиммунного гемолиза. Также важно избегать природных факторов, приводящих к проявлению анемии, таких как низкие температуры при анемии с холодовыми антителами и высокие температуры при анемии с тепловыми антителами.

Наблюдение и прогноз при аутоиммунной анемии

После проведенного лечения, сопровождавшегося полной или частичной ремиссией заболевания, рекомендуется ежеквартально (каждые 3 месяца) в течение двух лет сдавать кровь на общий анализ для контроля рецидивирования аутоиммунной анемии. При появлении намеков на обострение заболевания необходимо повторно провести весь спектр необходимых исследований и при необходимости начать лечение в ранних стадиях обострения.

Прогноз заболевания во многом зависит от его формы. При первичной идиопатической аутоиммунной анемии полное выздоровление после лечения глюкокортикостероидными препаратами наступает в 5 – 10% случаев. Спленэктомия эффективна в 70 – 80% случаев. Иммуносупрессивная терапия восстанавливает уровень гемоглобина в 90 – 95% случаев, однако тяжело переносится пациентами и приводит к выраженному угнетению иммунитета и многочисленным септическим осложнениям. Прогноз вторичных симптоматических анемий зависит от успешности лечения вызвавшего анемию заболевания.