Базалиома. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Базалиома является злокачественной опухолью, произрастающей из наиболее глубокорасположенного базального слоя эпидермиса. В большинстве стран мира она является самым частым видом рака кожи и ориентировочно составляет три четверти всех кожных опухолей. Преимущественно поражаются мужчины. Базалиома способна развиться в любом возрасте, однако около трети зарегистрированных случаев относится к пациентам старше 40 лет. Рост частоты базалиом наблюдается в странах с жарким климатом и высоким среднегодовым показателем ультрафиолетового излучения. Она характеризуется медленным ростом и отсутствием метастазирования. Наиболее частой локализацией данных опухолей являются открытые части тела, однако преимущественно данные опухоли располагаются на груди, шее и голове. По причине медленного незаметного роста данное новообразование длительное время может оставаться незамеченным как самим пациентом, так и врачом и обнаруживаться только в запущенных стадиях.
 
Несмотря на то, что данная опухоль не метастазирует, она может привести к серьезным последствиям. Особенно опасна ее локализация в области глазниц, носа, рта и ушных раковин, поскольку при прорастании она значительно деформирует хрящевую и даже костную основу данных органов и приводит к выраженному нарушению их функции. Помимо этого естественные отверстия данных органов предоставляют путь, через который базалиомы могут проникать в череп и даже поражать головной мозг. Таким образом, данная опухоль, обладающая неагрессивным поведением в сравнении с другими злокачественными опухолями, при определенных обстоятельствах может привести даже к летальному исходу.
 
Диагностика и лечение, как правило, не вызывает затруднений. Большинство форм данного рака успешно поддается как лучевому, так и хирургическому лечению. Медикаментозное лечение также применимо, однако из-за преимущественно локального характера данной опухоли оно применяется редко. Вероятность рецидивирования опухоли зависит от ее размеров, глубины проникновения и выбранного способа лечения, однако существуют и иные факторы, способные повлиять на данный процесс. Учитывая медленный рост, отсутствие гематогенного метастазирования и высокие показатели полного излечения прогноз данного заболевания в целом считается благоприятным.

Причины возникновения базалиомы

Субстратом, из которого со временем произрастают базалиомы, являются определенные болезни кожи, а также такие безобидные образования как родинки и веснушки. Некоторые из них вызывают развитие опухоли в 100% случаев и поэтому заслуживают особого внимания. Другие провоцируют развитие опухоли реже. В связи с этим причины возникновения базалиом подразделяются на две категории – обязательные и относительные.

Обязательные причины возникновения базалиом

К обязательным предраковым заболеваниям относятся:

• пигментная ксеродерма;
• болезнь Боуэна;
• болезнь Педжета;
• эритроплазия Кейра.

Пигментная ксеродерма
Наследственное кожное заболевание, при котором солнечное ультрафиолетовое излучение вызывает необратимые изменения во всех слоях эпителия. Причиной заболевания является врожденное отсутствие фермента, разрушающего выделяющийся при загаре в кожу меланин, а также фермента, ответственно за починку цепей ДНК, измененных под действием солнечной радиации. Таким образом, чем чаще пациент бывает на солнце, тем скорее прогрессирует заболевание за счет постоянно увеличивающегося количества мутировавших клеток кожи. Внешне это проявляется воспалительной реакцией и пестрым видом кожи в первой и второй стадиях заболевания соответственно и атрофией со злокачественным опухолевым перерождением отдельных очагов в последней стадии.
 
Болезнь Боуэна
Предраковое кожное заболевание, развивающееся как у мужчин, так и у женщин чаще на открытых частях тела. Причиной его развития является длительная травматизация кожи ультрафиолетовым излучением, агрессивными химическими веществами, а также папилломавирусом человека. Клинически заболевание проявляется образованием пятна с неровными очертаниями, со временем трансформирующегося в медленнорастущую бляшку. Бляшка может быть как гладкой и бархатистой, ярко-красного цвета в начальных стадиях, так и плотной, шершавой, медного цвета, покрытой чешуйками, язвочками и трещинами в последующих стадиях.
 
Болезнь Педжета
Данное заболевание является синонимом рака молочной железы. Чаще развивается после 50 лет у пациентов как женского, так и мужского пола. Пик заболеваемости у женщин в 62 года, а у мужчин – 69 лет. Первые его проявления заключаются в незначительном покраснении соска или определенного участка ареолы с поверхностным шелушением и повышенной тактильной раздражительностью. В дальнейшем возникает зуд, жжение и болезненность, появляются серозно-кровянистые выделения из соска. Классическими симптомами являются втяжение соска и формирование на ареоле и коже вокруг нее участка, напоминающего внешне апельсиновую корку. Последний симптом вызван отеком сальных и потовых желез над глубокорасположенной опухолью, сдавливающей лимфатические протоки. При пальпации подмышечных впадин часто обнаруживается воспалительная реакция лимфатических узлов, проявляющаяся их увеличением и болезненностью.
 
Эритроплазия Кейра
Воспалительное кожное заболевание головки полового члена и крайней плоти, часто приводящее к развитию плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи данной локализации. Развивается чаще у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Клинически представляет собой алое блестящее пятно, бляшку или их скопление на слизистой головки полового члена, часто переходящее на крайнюю плоть. На ощупь образование безболезненное и слегка выступает над поверхностью кожи. Аналогичное по клиническим проявлениям заболевание, развивающееся на слизистых половых органов у женщин, описывается как болезнь Боуэна генитальной локализации.

Относительные причины возникновения базалиом

К относительным предраковым заболеваниям относятся:

• кератоакантома;
• трофические язвы;
• солнечный кератоз;
• себорейная акантома;
• лучевые язвы;
• келоидные рубцы;
• кожный рог;
• сифилитические гуммы и гранулемы;
• холодный абсцесс при туберкулезе и др.

Кератоакантома
Доброкачественная опухоль эпителиальной ткани, располагающаяся преимущественно на открытых участках тела. Реже она располагается на слизистых оболочках рта, носа и половых органов. Для нее характерны высокие темпы роста, несмотря на высокую степень дифференциации, характерную для доброкачественных опухолей. Статистически данное образование проявляется у мужского пола в 2 раза чаще, чем у женского. Рост частоты развития кератоакантом наблюдается у пожилого населения. Клинически оно проявляется выступающей над поверхностью кожи узлом или бляшкой розового, красного или иногда синюшного цвета с островком кератина в центре и приподнятыми валикообразными краями. Типичный размер данного образования колеблется в пределах 3 – 5 см, однако были зарегистрированы опухоли с наибольшим диаметром 20 см. В половине случаев описываемое объемное образование способно к самостоятельному исчезновению.
 
Трофические язвы
Эти патологические образования нельзя назвать заболеваниями, поскольку они являются сосудистыми или неврогенными осложнениями таких обменных болезней как сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. При сахарном диабете язвы возникают чаще на стопах. При артериальной и венозной недостаточности развиваются язвы на голенях вблизи лодыжек. Визуально трофические язвы представляют собой округлые или овальные длительно незаживающие кожные дефекты. На ощупь они часто безболезненны, так как в их образовании присутствует и элемент полиневропатии. На их поверхности постоянно или периодами выделяется прозрачная клейкая субстанция, вызывающая эффект мокнутия.
 
Солнечный кератоз
Появлению данных образований способствует определенная генетическая предрасположенность и интенсивная инсоляция. Данный вид кератоза представляет собой многочисленные очаги кожного шелушения. Со временем данные очаги уплотняются, возвышаются над поверхностью кожи и становятся розово-белыми из-за большого количества мелких кожных чешуек. Гистологически данные очаги являются участками измененной ткани, развивающейся на месте здоровой, что в медицине обозначается как дисплазия и метаплазия. Метаплазия, в свою очередь, является прямым предвестником опухолевого перерождения.
 
Себорейная акантома
Синонимом данного заболевания является старческий кератоз. Согласно названию он развивается преимущественно у лиц пожилого возраста, однако редко может встречаться и у молодых людей. Чаще данное опухолевидное образование локализуется на закрытых частях тела вблизи мест, часто раздражаемых трением (лямки бюстгальтеров и т. п.). Как правило, данное образование представляет собой однородно пигментированную мягкую опухоль, покрытую маслянистыми корками. По мере роста опухоли корки могут трескаться и отторгаться, замещаясь аналогичными корками, расположенными глубже. Рост данного объемного образования крайне медленен, порой достигающий нескольких десятилетий. Перерождение в базальноклеточный рак по различным источникам происходит не чаще, чем в 5 – 7% случаев.
 
Лучевые язвы
Поражение кожи ионизирующим излучением происходит в чрезвычайных ситуациях при авариях на атомных объектах или в ходе лечения определенных видов злокачественных опухолей посредством облучения их волнами радиоактивного спектра. Лучевая язва развивается поэтапно. Вначале в зоне наиболее интенсивных изменений образуется покраснение. Через несколько часов на фоне покраснения появляются множественные мелкие волдыри, имеющие тенденцию к объединению. Еще через 1 – 2 суток в проекции облученного участка кожи находится сплошной большой болезненный волдырь с прозрачной желтоватой жидкостью. Через определенное время он самостоятельно вскрывается, обнажая дно язвы. Отличительной особенностью данных язв является их способность рецидивировать. Иными словами, после их заживления периодически происходит повторное открытие язвы. Таким образом, поздние лучевые язвы являются очагами повышенной митотической активности и избыточного формирования соединительной ткани, а по сути, и областями метаплазии. Метаплазия любого эпителия, в свою очередь, является предраковым состоянием.
 
Келоидные рубцы
Данный вид рубцов развивается после ран с нечетким сопоставлением границ или с большим дефектом ткани. В этих случаях образовавшиеся полости заполняются избытком детрита – клеточной основы, из которого впоследствии образуется соединительная ткань. Такая ткань обладает характером доброкачественной опухоли, поскольку является хорошо дифференцированной и способна к достаточно прогрессивному росту. Клинически такой рубец отличается по цвету от здоровых кожных покровов и является более плотным. Занимательно, что его рост не всегда происходит наружу, где он сразу становится заметен. В большинстве случаев келоидный рубец растет внутрь раны. Учитывая то, что он не обладает инвазивным ростом, как злокачественная опухоль, его рост сопровождается сдавлением окружающих структур. Поэтому такой рубец сам является источником хронического воспаления и по этой причине должен быть удален.
 
Кожный рог
По сей день ведутся споры касательно причины развития данного патологического образования. Одни дерматологи считают рог самостоятельной кожной болезнью, другие – проявлением старческой кератоакантомы, третьи – вариантом болезни Боуэна. Тем не менее, доказано, что приблизительно в четверти случаев данное объемное образование способно перерождаться в базалиому. По форме оно действительно напоминает рог с размерами, редко превышающими 1 – 2 см. Поверхность рога шершавая, консистенция часто плотная, но бывает и умеренно эластичная. При скоблении отделяются тонкие чешуйки. Основание выроста может быть расширенным и похожим на обычную кожу с признаками воспаления. Однако чаще основание рога не отличается от его структуры.
 
Сифилитические гуммы и гранулемы
Помимо прямых осложнений сифилиса, связанных с его патогенезом, существуют еще и косвенные осложнения гумм и гранулем. Нужно признать, что подобные случаи нечасто встречаются в медицинской практике, однако о них не нужно забывать. В случае длительного хронического течения сифилиса кожные изменения могут стать настолько выраженными, что влекут за собой образование очагов метаплазии, являющихся предраковым состоянием. Для развития подобного сценария необходимо, чтобы организм был ослаблен ровно настолько, чтобы максимальная интенсивность защитных и восстановительных процессов была приблизительно равна агрессивности бледных трепонем – возбудителей сифилиса. В таких условиях образовавшиеся гуммы и гранулемы долго не заживают, приводя к постепенному изменению свойств кожи, на которой они развились. За всю историю медицины таких случаев было зарегистрировано не больше 20 (по информации на 2013 год), поэтому они носят больше научный характер, нежели клинический.
 
Холодный абсцесс
Данный вид абсцесса иначе называется натечником, что ярче отражает его происхождение. В большинстве случаев холодный абсцесс развивается при вторичном туберкулезе костей, кожи, суставов или лимфатических узлов, а также после неправильной техники выполнения прививки БЦЖ. Наиболее часто он формируется в околопозвоночном пространстве при казеозном расплавлении одного из позвонков, а также на плече. При этом гной выделяется вне основного очага, инкапсулируется и формирует абсцесс. Такой абсцесс называется холодным, поскольку кожа над ним редко бывает изменена и болезненна. При его вскрытии обнаруживается светлый творожистый или крошковидный гной, длительно выделяющийся из раны. Часто после таких абсцессов остаются длительно незаживающие свищи и язвы, которые и являются субстратом для перерождения местных тканей в опухолевые.
 
Помимо этого существует еще ряд факторов, которые по статистике увеличивают вероятность появления базальноклеточного рака кожи. К данным факторам относят преимущественно факторы внутренней и внешней среды, оказывающие агрессивное влияние на кожу. При сочетании данных факторов с существующим относительным предраковым заболеванием частота развития опухоли увеличивается в 2 – 5 раз.

Факторы развития базальноклеточного рака кожи

Наиболее частыми факторами, способствующими развитию базальноклеточного рака кожи, являются:

• избыточный кожный загар;
• веснушки;
• многочисленные родинки;
• длительный контакт с мышьяком и его производными;
• длительный контакт с нефтяными продуктами и дегтем;
• термические травмы кожи (переохлаждения и ожоги);
• иммуносупрессия.

Избыточный кожный загар
Чрезмерное ультрафиолетовое излучение отрицательно воздействует на кожу как минимум посредством двух механизмов. В первую очередь, сильный загар приводит к воспалению кожных покровов. Частое воспаление, в свою очередь, приводит к стойкому увеличению темпов репаративных процессов. В определенный момент времени пролиферация соединительной ткани и базального эпителия может стать бесконтрольной, что и является субстратом опухолевого процесса. Второй механизм отрицательного воздействия ультрафиолетового излучения на кожу заключается в прямом его влиянии на ДНК клеток базального слоя кожи. При этом происходит мутация, приводящая к потере опухолевыми клетками функциональных особенностей и увеличению темпов их деления.
 
Веснушки
Наличие у человека веснушек свидетельствует о том, что в его коже присутствуют участки, которые легко поглощают ультрафиолетовое излучение. Именно по этой причине веснушки выделяются на фоне остальной кожи. Ультрафиолетовые лучи приводят к развитию базалиомы по механизмам, аналогичным вышеуказанным.
 
Многочисленные родинки
Родинки являются доброкачественными опухолями меланообразующих клеток. По статистике их злокачественное перерождение чаще происходит в меланомы, имеющие крайне агрессивное течение. Однако в определенной доле случаев случается и перерождение в базальноклеточный рак.
 
Длительный контакт с мышьяком и его производными
Как известно, мышьяк является ядом для человеческого организма. Его особенностью является способность накапливаться в коже и ее придатках (ногти, волосы) и находиться там в течение многих лет. При длительном кожном контакте с данным веществом отравление им не происходит, поскольку не достигается необходимая доза, при которой оно имеет место. Тем не менее, накопившийся мышьяк приводит к латентному воспалению глубоких слоев эпителия, приводя к его дисплазии.
 
Длительный контакт с нефтяными продуктами и дегтем
Статистически замечено, что работники нефтяных скважин, авторемонтных мастерских, угольных шахт и автозаправочных станций чаще заболевают базальноклеточным раком кожи, чем представители иных профессий. Предполагается, продукты перегонки нефти и деготь обладают токсическим воздействием на кожные покровы. Чаще поражение кожи ограничивается ее сухостью или экземой, однако в ряде случаев происходит развитие злокачественных образований в легких, головном мозге и коже.
 
Термические травмы
Как ожоги, так и обморожения характеризуются поражением глубоких слоев кожи и мышц. Сам холод не оказывает отрицательного воздействия на кожу, поскольку он сохраняет структуру тканей без изменений. Оттаивание более опасно, поскольку сопровождается образованием кристаллов льда, разрушающих клетки кожи и подкожной клетчатки изнутри. Частые ожоги также приводят к хроническому воспалению. В результате таких поражений кожа часто и обильно регенерирует. Активная регенерация увеличивает шансы появления ошибки, проявляющейся клеточной мутацией. К тому же частые термические травмы приводят к образованию слоя рубцовой ткани под кожей, которая, так же как и келоидные рубцы, имеет тенденцию к озлокачествлению.
 
Иммуносупрессия
Иммунитет в привычном понимании не только защищает организм от вирусов и бактерий, но и предотвращает образование опухолевых клеток. Такой вид иммунитета называется противоопухолевым. Его интенсивность зависит от выраженности общего иммунитета. При его чрезмерном усилении возрастает риск развития аутоиммунных болезней, а при ослаблении – доброкачественных и злокачественных опухолей.
 
Выявление данных факторов длилось не один десяток лет. Проводились многочисленные исследования во многих странах мира, при которых статистические данные трансформировались в определенные закономерности. Например, наиболее часто базалиома развивается у шахтеров, имеющих контакт с агрессивными веществами, подвешенными в пыли. Машинисты в силу своей профессии вынуждены регулярно соприкасаться с различными нефтяными продуктами. Пожарные подвергают свою кожу частым ожогам, что не может на ней не отразиться.
 
Наиболее высок риск развития базальноклеточного рака у светлокожих людей с небольшим количеством кожного пигмента меланина. Веснушки и рыжий цвет волос также увеличивают риск данного заболевания. Сочетание вышеуказанных факторов подтверждает действительность – наибольшую предрасположенность к базалиоме имеют жители Шотландии и Северной Ирландии, обладающие рыжими волосами и множеством веснушек. Речь идет именно о предрасположенности, поскольку в действительности в данных странах не самый высокий показатель базальноклеточного рака.
 
Частота данного заболевания растет с увеличением среднегодового количества ультрафиолетового излучения. Иными словами, по мере приближения к экватору увеличивается среднее число больных данным наиболее распространенным типом злокачественной кожной опухоли. Однако необходимо сделать поправку, что данная статистика подтверждается только в странах преимущественно со светлокожим населением. Люди негроидной расы почти никогда не заболевают раком кожи, ввиду высокой концентрации меланина в их коже. Монголоидная раса также менее предрасположена к данному заболеванию, однако, не в такой степени, как негроидная. Наибольший риск по праву принадлежит европеоидной расе.
 
Иммуносупрессия развивается по многим причинам, наиболее распространенные из которых ВИЧ/СПИД, лечение иммуносупрессорами и химиотерапия опухолей. Предположительно иммуносупрессия увеличивает вероятность базальноклеточного рака кожи, впрочем, как и других опухолей, посредством параллельного снижения интенсивности процессов репарации ДНК. Вследствие этого через определенное время появляются клетки с модифицированным ДНК, которые могут спровоцировать рост опухоли.
 
Радиационное излучение обладает прямым разрушающим действием на ткани. Сильное излучение приводит к ожогам, слабое – к мутации клеток. Длительно существующие кожные ожоги приводят к повышению активности соединительнотканных клеток, которые в некоторых случаях могут привести к развитию базалиомы. Примечательно то, что опухоли, развившиеся вследствие радиационного излучения или сильного солнечного ожога, носят множественный характер и находятся каждая на своем этапе развития.
 
Крупные родинки и шрамы обладают определенным потенциалом к росту, несмотря на то, что первые являются изначально доброкачественными опухолями, а вторые – соединительной тканью, заполняющей раневой дефект. По мере роста может происходить постепенное изменение состава данных тканей, сопровождающееся потерей их функциональных свойств и приобретением выраженной тенденции к делению.
 
Основным патогенетическим звеном развития любой опухоли является мутация в ее геноме и блокирование процесса, называемого клеточным апоптозом. Апоптоз представляет собой естественный защитный механизм, при котором любая клетка организма, перестающая выполнять свои прямые функции, должна самостоятельно себя уничтожить. Клетки лишенные данного механизма теряют специфичность и беспрепятственно размножаются, производя миллионы дочерних клеток с аналогичной ошибкой в ДНК. В итоге появляется участок агрессивно растущей ткани, не выполняющий никакой функции, но усиленно потребляющий ресурсы организма, то есть злокачественная опухоль.
 
В случае базалиомы ее рост происходит инфильтративно. Иначе говоря, опухоль прорастает в окружающие ткани, попутно их уничтожая. Именно по этой причине вокруг опухоли всегда есть пусть даже небольшая, но активная зона воспаления.

Виды базалиом

По внешнему виду и клиническому течению различают 4 основных вида злокачественных опухолей кожи. Несмотря на то, что между ними существуют определенные различия, существуют и некоторые особенности, характерные для всех видов базалиом. Цвет опухоли может быть жемчужно-белым, розовым или даже красным, однако он мало говорит о характере опухоли и об ее активности. Цвет определяется исключительно степенью расширения поверхностных сосудов кожи и плотностью телеангиэктазий (сосудистых звездочек). Однако стоит отметить, что речь в данном случае идет только о неизмененной коже. В тех местах, в которых произошло изъязвление поверхности опухоли, цвета будут меняться, и данные изменения будут иметь значение.
 
Рост опухоли сопровождается не только увеличением ее размеров, но и изменением контура границ. Чем сильнее изменен контур опухоли, тем более злокачественной она является, то есть тем сильнее выражена клеточная атипия. Несмотря на то, что базалиома является медленнорастущей опухолью, по ее периферии практически всегда обнаруживаются признаки воспаления, вызванного сдавлением окружающих тканей. На любой форме опухолей может появиться пигмент. Как правило, он хаотично распространен по поверхности опухоли. Его появление также ни о чем не говорит, как цвет самой опухоли. Расположение опухоли вблизи жизненно важных органов, какими являются глаза, нос, уши может привести к выраженной деформации хрящевого скелета. Помимо этого опухоль имеет тенденцию к распространению внутрь черепа через естественные отверстия и полости. Это, в свою очередь, грозит вовлечением в опухолевый процесс головного мозга с оболочками, что грозит летальным исходом.
 
Считается, что базалиома никогда не метастазирует, однако это не совсем так. В Соединенных Штатах Америки были зарегистрированы несколько случаев роста базалиомы в легких. На первый взгляд такая необычная локализация опухоли могла быть вызвана распространением опухолевых клеток от первичного очага посредством крови. Однако при более тщательном исследовании ни один метастаз не был обнаружен за пределами легких, что не совсем характерно для гематогенной диссеминации. Еще одной важной особенностью всех случаев явилось то, что все они развились у пациентов, у которых опухоль распространилась на слизистую оболочку рта или носа. Единственным объяснением данного проявления опухоли явилось попадание отслоившихся клеток в легкие вместе со вздохом.
 
Различают следующие клинические формы базалиом:

• узловая;
• поверхностная;
• рубцовая;
• язвенная.

Узловая форма базалиомы

Данный вид рака кожи является наиболее распространенным. Он представляет собой небольших размеров бугорок до 1 см в диаметре с относительно пологими краями. Его поверхность блестящая, восковидная, чаще перламутрового цвета, хотя встречаются и опухоли с более красноватым оттенком. На поверхности ее часто обнаруживают единичные телеангиэктазии. Данный тип опухоли произрастает медленно, не вызывая никаких неприятных ощущений у больного. По мере роста на вершине опухоли происходит распад с образованием язвы. Язва покрывается телесного цвета корочкой. При ее удалении обнажается дно раны, находящееся на уровне окружающей кожи. В итоге по окружности опухоли формируется замкнутой кольцевидный приподнятый вал. В англоязычной литературе подобный край называется червеобразным и в большинстве случаев является прямым признаком базальноклеточного рака. Наиболее частая локализация опухоли данного типа на шее и лице. Чаще имеет место рост опухоли в центральной части верхнего этажа лица. Способность к инвазии вглубь кожи и ниже располагающихся структур у данного типа опухоли относительно невысокая, что обеспечивает хорошие результаты после хирургического лечения, даже при размере опухоли более 20 мм в диаметре.

Поверхностная форма базалиомы

Данный вид базальноклеточного рака проявляется в виде выступающей над кожей бляшки размером до 40 мм, имеющей пологие восковидные края. Поверхность опухоли часто изъязвляется и заживает в разных местах, поэтому кожа над ней истончена, атрофична, красно-розового цвета. Червеобразные края опухоли не всегда присутствуют, а если и присутствуют, то практически никогда не замкнуты. В отличие от узловой формы, поверхностная локализуется не только на лице, а еще и на остальных открытых участках тела. Типичная локализация – на груди. Три четверти поверхностных базалиом, локализующихся на голени, развиваются у женщин. По темпам роста и степени инвазии в ткани данная форма приближается к узловой и может расти не один год, прежде чем будет замечена.

Рубцовая форма базалиомы

Вопреки сложившемуся мнению, что все виды базалиом происходят из узловой формы, рубцовая форма скорее опровергает данную гипотезу, поскольку имеет некоторые выраженные отличительные особенности. Поверхность опухоли часто располагается ниже здоровых окружающих тканей. Ее консистенция более плотная, напоминающая плотный келоидный рубец, а цвет серо-розовый. Края опухоли слегка приподняты, блестящи, восковидны, и напоминают червеобразные края при узловой форме, однако менее выражены. Изъязвления образуются не в центре опухоли, а на границе со здоровой тканью и зачастую распространяется на нее. По этой причине часто не удается точно определить границы опухоли с целью ее хирургического удаления.
 
Важно отметить, что рубцовая форма базалиомы может быть как при первичном раке, так и при рецидивах (повторных проявлениях) после проведенного лечения. Частота рецидивов при данном типе достигает в некоторых странах 40% из-за тенденции к глубокому росту данной опухоли. При достижении опухолью сосуда или нерва часто происходит ее рост именно вдоль данных образований на большое расстояние. Этот факт объясняет появление вторичных опухолей с идентичной патоморфологической картиной на расстоянии от места роста удаленной опухоли. Рост данных опухолей также медленен, поэтому они имеют благоприятный прогноз. Типичная локализация на груди, шее и лице.

Язвенная форма базалиомы

Данная форма базальноклеточного рака по праву является наиболее опасной, поскольку вызывает серьезные дефекты тканей, на которые распространяется. Данная опухоль характеризуется сплошной язвенной поверхностью, расположенной, как правило, ниже уровня кожи. Периодически язва покрывается темными корками. При их удалении обнажается бугристое глубокое дно язвы серого, красного и черного цветов. Края язвы неровные, плотные, блестящие, возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи.
 
Помимо представленной клинической классификации существует еще и морфологическая, которая используется преимущественно лаборантами и врачами и сложна для понимания лицам, не имеющим специального медицинского образования. Согласно этой классификации опухоли разделяются на множество гистологических вариантов по степени клеточной дифференциации и схожестью с различными тканями организма.

Диагностика базалиом

Как было указанно ранее, базальноклеточный рак имеет несколько форм, каждая из которых может быть схожа с иными заболеваниями. Правильное и своевременное распознавание данного новообразования является ключом к успешному излечению.
 
Обычно, ориентируясь на вышеуказанные клинические признаки узловой формы, достаточно просто заподозрить базальноклеточный рак. Однако на начальных стадиях роста, когда размеры опухоли не превышают 3 – 5 мм ее легко спутать с обычной родинкой (особенно если опухоль пигментирована), контагиозным моллюском или старческой себорейной гиперплазией. Из родинки могут произрастать волосы, что не случается при базалиоме. Отличительным признаком контагиозного моллюска и старческой себорейной гиперплазии является небольшой островок кератина в центральной части. При наличии на опухоли корок ее можно спутать с бородавкой, кератоакантомой, плоскоклеточным раком кожи и контагиозным моллюском. В данном случае корки необходимо аккуратно отшелушить. При базальноклеточном раке это получается легче всего. После того как обнажается дно раны для большей уверенности и научного подтверждения необходимо сделать мазок-отпечаток со дна язвы и определить его клеточный состав.
 
Сильно пигментированные базалиомы легко перепутать со злокачественными меланомами. Для того чтобы этого не произошло, нужно знать, что возвышенные края базальноклеточного рака практически никогда не содержат меланина. К тому же окрашивание базалиомы чаще коричневое, а меланома имеет темно-серый оттенок. Плоскую форму базальноклеточного рака можно спутать с экземой, псориатическими бляшками и болезнью Боуэна, однако при соскабливании чешуек с края опухоли выявляется истинная картина заболевания.
 
Данные клинические признаки призваны ориентировать врача в сторону правильного диагноза, а его подтверждение должно осуществляться только после биопсии, цитологии или морфологического исследования опухоли.

Обследование у врача

При появлении у пациента на коже образования вызывающего подозрения, необходимо обратиться к врачу-онкологу или онкохирургу. При отсутствии данных специалистов можно проконсультироваться у дерматолога или обычного хирурга.
 
На приеме у данных специалистов пациенту могут задавать следующие вопросы:

• Как давно появилось образование?
• Как оно себя проявляло, присутствовала ли боль или зуд?
• Есть ли еще где-нибудь на теле подобные образования? Если да, то где?
• Впервые ли больной с ним сталкивается или ранее уже были подобные образования?
• Каков вид деятельности и условия, в которых пациент работает?
• Сколько времени в среднем больной проводит под открытым небом?
• Применяет ли он необходимые защитные меры по отношению к солнечному излучению?
• Случалось ли пациенту быть подвергнутым избыточному радиоактивному облучению? Если да, то где и приблизительно какова была суммарная доза?
• Есть ли у пациента родственники больные онкологическими заболеваниями?

После опроса доктор просит пациента продемонстрировать подозрительное образование. Может возникнуть необходимость в осмотре всего тела на предмет наличия подобных объектов. Исходя из особенностей образования, врач производит необходимые диагностические манипуляции. При наличии чешуек они аккуратно слущиваются на предметное стекло, размачиваются в специальном растворе и рассматриваются в микроскоп. При обнаженной язвенной поверхности предметное стекло прикладывается к ней, накрывается покровным стеклышком и также исследуется под микроскопом. Если кожа над опухолью цела, то единственным способом установления точного диагноза будет произведение биопсии с забором опухолевого материала на анализ.
 
Помимо этого врач может направить пациента на дополнительные обследования, такие как рентгенография в двух проекциях, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Данные параклинические исследования могут предоставить ценную информацию о размерах и глубине залегания опухоли, ее распространении в полости черепа и соседстве с жизненно важными структурами.
 
Для пациентов с леченым базальноклеточным раком необходимо ежегодно проходить обследование у врача не только с целью контроля рецидивирования опухоли, но и для скрининга новых опухолей. Пациент, однажды лечившийся от онкопатологии, автоматически попадает в категорию риска по остальным опухолевым заболеваниям.

Когда нужна биопсия и гистологическое исследование базалиомы?

Для подтверждения диагноза базалиомы необходимо обнаружить соответствующие опухолевые клетки. Их получение может осуществляться посредством соскабливания отмерших чешуек, произведения мазка-отпечатка или выполнения биопсии. Поскабливание стенок опухоли имеет смысл, когда на них присутствуют отмершие ткани. Мазок отпечаток выполняется, если есть доступ ко дну опухоли, что обычно типично для язвенной формы. Биопсия же осуществляется либо при неизмененной поверхности опухоли, либо если иные методы оказались безуспешными.
 
Биопсия выполняется в условиях процедурного кабинета с соблюдением условий асептики. Для этой манипуляции выполняется слабое обезболивание ингаляторными препаратами или не выполняется совсем. Пункция осуществляется следующим способом. Пальцами левой руки фиксируется опухоль. Правой рукой до середины опухоли вводится пустой шприц с полой иглой на конце. Продвижение иглы от края опухоли к центру должно сопровождаться ее вращением. По достижении центра опухоли поршень шприца оттягивается, после чего игла вынимается. Далее резким толчком на предметное стекло выбрасывается содержимое иглы и распространяется по нему при помощи другого – покровного стекла. При достаточном количестве биоптата изготавливается несколько образцов. Чем тоньше слой вещества на стекле, тем качественнее приготовленные образцы и тем больше вероятности установления правильного диагноза.

Лабораторные анализы

В отличие от других видов злокачественных опухолей на сегодняшний день базалиома не имеет ни одного специфического онкологического маркера, определение которого в крови могло бы с точностью указать на диагноз. Остальные лабораторные анализы выявляют невыраженные воспалительные изменения, такие как лейкоцитоз, значительное повышение скорости оседания эритроцитов, положительная тимоловая проба, увеличение С-реактивного белка и др. Однако указанные данные характерны для большинства воспалительных заболеваний и поэтому скорее вносят неразбериху в процесс постановки диагноза. В итоге лабораторные анализы редко применяются для диагностики базалиом, так как не являются показательными.

Лечение базалиомы

В лечении базальноклеточного рака используют медикаментозную и лучевую терапию, а также хирургическое удаление опухоли. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки и применяется исходя из четко определенных показаний. Тем не менее, прогноз лечения зависит не только от выбранного метода лечения, но и от особенностей и размеров опухоли, ее локализации, сопутствующих заболеваний и др.
 
Следующие особенности уменьшают вероятность успешного излечения базалиомы:

• диаметр опухоли более 20 мм;
• локализация опухоли вблизи глаз, носа и губ;
• нечеткие и неровные границы опухоли;
• низкий уровень иммунитета больного;
• сопутствующие заболевания;
• инфильтративный, микронодулярный и базосквамозный гистологический тип опухоли;
• рост опухоли вблизи крупных кровеносных сосудов и нервов.

Существует ли эффективное лечение базалиомы медикаментами?

Несмотря на то, что предпочтительным методом лечения базальноклеточного рака является радиотерапия и хирургическое удаление опухоли, медикаментозное лечение также дает положительные результаты. Общая химиотерапия цитостатиками и иммунодепрессантами не имеет смысла, поскольку она наносит больше вреда организму за счет выраженных побочных эффектов, чем реальной пользы. Местное использование химиопрепаратов в виде мазей, гелей и кремов переносится пациентом намного лучше, а их эффект осуществляется непосредственно на опухоль. Показаниями к такому лечению являются опухоли размером до 5 – 7 мм в диметре или ее рецидивы. Наиболее часто применяемыми химиопрепаратами являются омаин, проспидин и 5-фторурацил.

Каковы признаки злокачественного роста опухоли?

Достаточно сложно, используя только клинические ориентиры, установить момент, в который предраковое заболевание кожи перерождается в базалиому. Наиболее четкие критерии существуют относительно озлокачествления невусов (родинок). В англоязычной медицинской литературе существует легко запоминающийся комплекс распознавания перерождающихся родинок. Название данного комплекса признаков является аббревиатурой от первых букв симптомов и звучит, как первые 5 букв английского алфавита – ABCDE.
 
А – несимметричность (asymmetry) – любая родинка, обладающая доброкачественным течением в 95% случаев всегда симметрична. Исключение составляют родимые пятна, которые могут иметь замысловатые контуры и при этом оставаться безвредными.
 
B – граница (border) – края родинки, как правило, ровные и гладкие. Появление на них зазубрин, язвочек или чешуек говорит о начале озлокачествления.
 
C – цвет (color) – доброкачественная папиллома всегда одинакового оттенка по всей ее поверхности. Появление на поверхности опухоли более или менее пигментированных островков говорит о злокачественной ее трансформации.
 
D – диаметр (diameter) – данный параметр является наименее точным и скорее вводящим многих в заблуждение, однако считается, что опухоль размером до 6 мм, вероятнее всего, доброкачественная, а по превышению данного показателя возрастает возможность ее перерождения.
 
E – прогрессия (evolution) – быстрый рост является характерной чертой злокачественных опухолей. Доброкачественная же опухоль в норме может увеличиться на 1 – 2 мм в год.

Когда нужна операция по удалению опухоли?

Базалиома является успешно поддающейся хирургическому лечению опухолью с достаточно низким процентом послеоперационных рецидивов. Поэтому именно данный тип лечения является предпочтительным при любой стадии базальноклеточного рака.
 
Тем не менее, небольшие опухоли (Т1 и Т2) можно лечить, в том числе и прицельной лучевой терапией или местными химиотерапевтическими препаратами. Такие опухоли могут излечиваться при применении только одного из видов терапии. Размеры опухоли соответствующие стадии Т3 и Т4 являются показанием для совместного применения лучевого и хирургического лечения. Целью оперативного лечения является иссечение и полное удаление опухоли.
 
Выполнение операции по удалению базалиомы должно производиться в операционной в асептических условиях. Вид анестезии зависит от ожидаемого объема операции, расположения опухоли и общего состояния пациента. Локально-инфильтративная и проводниковая анестезия производится пациентам в среднем до 55 – 60 лет при расположении опухоли на туловище и конечностях. Размер опухоли не должен превышать 10 мм. При более крупных опухолях с предположительным вовлечением подлежащих структур проводится спинномозговая анестезия. Локализация опухоли на шее и спине предписывает проведение общей анестезии независимо от возраста больного.
 
В силу своей специфики данная опухоль не всегда имеет четкие границы. Часто границы не определяются по причине изъязвления краев опухоли с переходом на здоровые ткани. В этом случае онкохирург перед операцией должен внимательно изучить края опухоли при помощи специального увеличительного прибора или простой лупы. В дальнейшем, ориентируясь на края опухоли, выполняется ее клиновидная резекция. В зависимости от размеров опухоли от нее отступают на определенное расстояние, для того чтобы максимально уменьшить вероятность остаточного нахождения опухолевых клеток в ране и предотвратить рецидив. Русская и западная школы расходятся во мнениях относительно величины необходимого отступа. Русская школа более радикальна, так как рекомендует от каждого края опухоли отступать по 2 см при Т1 и Т2 и 3 см при Т3. Западная школа гласит, что величина отступа не должна превышать 3 – 5 мм. Это аргументировано статистическими данными, свидетельствующими о том, что при отступе 3 мм вероятность рецидивов находится в районе 15%, а при отступе 4 – 5 мм – не превышает 5%.
 
Исходя из вышесказанного, следует, что увеличение отступа уменьшает вероятность рецидивов, однако оставляет более выраженный послеоперационный дефект. Однако важно отметить, что даже при максимальном отступе сохраняется вероятность рецидивирования опухоли в пределах 2 – 3%. Это объясняется спецификой базальноклеточного рака кожи, а именно его способностью к росту вдоль кровеносных сосудов и нервов на значительные расстояния.
 
Отдельного внимания заслуживают такие хирургические методы как лазеротерапия и криотерапия. Они используются преимущественно при небольших размерах опухоли. Их преимуществом является атравматичность и быстрые темпы заживления. Однако и здесь существует определенная закономерность. Успешность данного метода в умелых руках достигает 97% при мелких опухолях, однако при увеличении размеров опухоли увеличивается и шанс рецидива.
 
Наиболее совершенным хирургическим методом удаления базалиом на сегодняшний день считается MOHS-хирургия. Данный метод был предложен в 30-х годах прошлого столетия и заключается в послойном удалении опухоли и ее параллельном гистологическом исследовании. Более подробно операция выполняется следующим образом. Вначале классически удаляется опухоль, соблюдая необходимые отступы. Рана тем временем тампонируется, но не ушивается, а пациент отправляется в специальную палату, где он может отдохнуть. Сама опухоль направляется в лабораторию, где лаборант при помощи специальной аппаратуры разделяет ее на множество тончайших слоев, каждый из которых исследуется в микроскопе после соответствующего окрашивания. Опухоль считается полностью удаленной, если во всех срезах патологическую ткань со всех сторон окружает здоровая. Если на каком-либо уровне обнаруживается соприкосновение опухолевой ткани с краем среза, то больной вызывается повторно, и в указанном участке вылущивается дополнительный участок ткани, который также отправляется в лабораторию. Таким образом, поэтапно опухоль удаляется полностью вместе со всеми ответвлениями. Длительность такой операции в среднем занимает 8 часов, однако бывали случаи, когда операция со всеми перерывами длилась 2 – 3 суток. Длительность метода оправдывается наиболее высокими темпами излечения и наиболее низким процентом рецидива, который в некоторых передовых клиниках достигает десятых долей процента.

Лечение базальноклеточного рака в зависимости от стадии его развития

Базалиома первой стадии
При первой стадии базалиомы допустимо лечение всеми существующими методами в виде монотерапии. Таким образом, опухоль можно лечить хирургически, посредством лучевой или химиотерапии. Большим успехом пользуются криотерапия и лазерное выжигание опухолей. При небольших размерах вероятность успешного лечения без рецидива будет составлять до 97%. Таким результатом может похвастаться лишь MOHS-хирургия, описанная ранее. Безоперационное лечение также часто бывает успешным, однако в данном случае необходимо учесть гистологический тип опухоли, для того чтобы выбрать препарат, на который она даст наибольшую регрессию.
 
Базалиома второй стадии
Применяются те же методы лечения, что и при первой стадии, однако в виде комплексной терапии. В большинстве случаев лечение проводится в 1 – 2 этапа. При одноэтапном лечении проводится курс лечения, как и при первой стадии, но с поправками на больший размер опухоли. При двухэтапном лечении выполняется сначала радикальное удаление опухоли, а затем контрольный курс лучевой терапии. С увеличением размера опухоли уменьшается эффективность криотерапии и лазерного удаления, поэтому важно правильно взвесить все аргумента «за» и «против» перед выбором метода лечения. Химиотерапевтические препараты редко используются, начиная со второй стадии базальноклеточного рака и выше.
 
Базалиома третьей стадии
В данном случае производится лечение в 2 – 3 этапа. Двухэтапное лечение проводится, как во второй стадии. Трехэтапное лечение подразумевает дополнительный курс лечения химиопрепаратами или ионизирующим излучением с целью уменьшения размеров опухоли перед ее удалением. Криотерапия и лазерные техники не используются при опухолях таких размеров.
 
Базалиома четвертой стадии
В случае, когда удаление опухоли приносит больше пользы, чем отсутствие лечения, операция выполняется. Однако при распространении опухоли на жизненно важные структуры от операции приходится воздержаться. Лучевая терапия опухолей таких размеров может привести лишь к незначительному уменьшению ее размеров и очень выраженным побочным эффектам. Общее химиотерапевтическое лечение также может обеспечить рецидив заболевания на определенный период времени, однако происходит это достаточно редко. При определенных обстоятельствах имеет смысл выполнения паллиативной операции с целью уменьшения сдавления окружающих опухоль структур и улучшения ее санитарного состояния.