Пульмонолог. Чем занимается данный специалист, какие исследования производит, какие патологии лечит?

Кто такой пульмонолог?

Пульмонолог – это специалист по болезням дыхательных путей и легких. Область медицины, которую изучает и практикует этот врач, называется пульмонология (pulmo – легкое) или наука об органах дыхания.
 
Дыхательная система состоит из следующих отделов:

• верхние дыхательные пути – полость носа, полость рта и глотка;
• нижние дыхательные пути – гортань, трахея, правый и левый бронхи и бронхиолы (мелкие бронхи);
• орган дыхания (газообмена) – легкие, в том числе и сосуды легких;
• органы, участвующие в акте дыхания – плевра (оболочка, окружающая легкие), дыхательные мышцы (мышцы, которые изменяют объем грудной клетки во время вдоха и выдох), в том числе и диафрагма. 

Не все случаи нарушения дыхания относятся к деятельности пульмонолога. В компетенции врача-пульмонолога находятся легкие, плевра и нижние дыхательные пути, расположенные внутри легких, то есть бронхи.
 
Лечением болезней верхних дыхательных путей (а также гортани и трахеи) занимается врач-отоларинголог (ЛОР), болезни диафрагмы лечит хирург, а дыхательных мышц (параличи) – невролог. Что касается сосудов легких, то их патологией обычно занимаются пульмонологи совместно с кардиологами и ревматологами.
 
Среди врачей-пульмонологов существуют следующие узкие специалисты:

• детский пульмонолог – лечит болезни органов дыхания у детей;
• пульмонолог-аллерголог – занимается аллергическими заболеваниями, которые поражают бронхи и легкие;
• пульмонолог-онколог – специализируется на опухолях легочной системы;
• пульмонолог-фтизиатр – это врач, который занимается проблемами одной болезни, а именно туберкулеза.

Чем занимается пульмонолог?

Пульмонолог занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний дыхательных органов.
 
Болезни органов дыхания часто называют респираторными, имея в виду, что основным их признаком является нарушение дыхания (respiro – дышу). Однако респираторная медицина и пульмонология не синонимы. Респираторная медицина – это раздел здравоохранения, который занимается проблемой дыхательной недостаточности, независимо от ее причины, а пульмонология – это специальность. Таким образом, врач-пульмонолог является одним из специалистов, которые занимаются респираторной медициной.
 
Пульмонолог занимается лечением следующих болезней:

• хронический бронхит;
• бронхиальная астма;
• пневмония (острая и хроническая);
• абсцесс и гангрена легкого;
• плевриты;
• бронхоэктатическая болезнь;
• эмфизема легких;
• хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ);
• пневмокониозы;
• экзогенный аллергический альвеолит;
• фиброзирующий альвеолит;
• саркоидоз;
• аспергиллез легких;
• гемосидероз;
• муковисцидоз;
• туберкулез;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• рак легкого;
• пневмоторакс.

Хронический бронхит

Хронический бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов, которое проявляется постоянным кашлем и отделением мокроты на протяжении как минимум 3 месяцев в году в течение 2 и более лет.
 
Причинами хронического бронхита являются:

• курение;
• профессиональные вредности (пыль, газы);
• загрязнение атмосферного воздуха;
• перенесенный острый бронхит (хроническая инфекция способствует длительному течению болезни). 

Хронический бронхит принципиально отличается от острого бронхита не только причинами развития, но и изменениями, которые происходят в бронхах. Для хронического бронхита характерно выделение большого количества вязкой слизи, которая закупоривает мелкие бронхи. Острый бронхит является одним из проявлений (или осложнений) острых респираторных заболеваний (ОРЗ), то есть возникает при вирусной или бактериальной инфекции.
 
Хронический бронхит имеет следующие две формы:

• хронический простой бронхит – поражение крупных и средних бронхов без закупорки их просвета;
• хронический обструктивный бронхит (обструкция – завал, препятствие) – глубокие изменения происходят не только в крупных и средних, но и мелких бронхах (бронхиолах), при этом к кашлю и мокроте присоединяется одышка.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это аллергическое заболевание бронхов, которое проявляется приступами удушья, возникающими вследствие повышенной реакции бронхов на аллергены (вещества, вызывающие аллергическую реакцию). Бронхиальная астма обычно развивается при наличии наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям (атопия).
 
Аллергическая реакция бронхов на аллерген проявляется:

• спазмом бронхов;
• выработкой большого количества вязкой слизи в бронхах (отек слизистой). 

Эти два процесса приводят к быстрому и практически полному закрытию просвета бронхов (преимущественно мелких), в результате чего воздух не только не может попасть в легкие, но и выйти оттуда. Приступ бронхиальной астмы больные описывают чаще как резкое удушье и невозможность выдохнуть.

Пневмонии

Пневмония – это термин, который употребляют для обозначения воспаления легких. Под воспалением легких подразумевается инфекционное поражение легочной ткани. Причиной инфекции могут быть вирусы, бактерии, грибки, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы.
 
В классическом представлении пневмония имеет следующие стадии:

• стадии прилива (начальная стадия) – появление экссудата (воспалительной жидкости) в легких (длится до 3 суток);
• стадия красного опеченения – легочная ткань теряет воздушность и напоминает печеночную ткань, в связи со скоплением экссудата, богатого эритроцитами (длится до 3 суток), при этом выделяется мокрота «ржавого» цвета;
• стадия серого опеченения – эритроциты разрушаются, а на их место приходят лейкоциты, которые разрушают микробы, формируя гной, при этом выделяется гнойная мокрота (длится до 8 суток);
• стадия разрешения – происходит рассасывание воспаления и восстановление воздушности легких (длится до 12 дней). 

Пневмония может быть острой и затяжной (длится более одного месяца, но заканчивается, обычно, выздоровлением).
 
Пневмония имеет различное течение и особенности, в зависимости от возбудителя, поэтому врачи часто классифицируют пневмонию по имени микроорганизма, например, аденовирусная пневмония или микоплазменная пневмония.
 
Переход воспаления с бронхов на легкие называется бронхопневмонией.

Абсцесс и гангрена легких

Абсцесс и гангрена легких относятся к гнойным заболеваниям легких, при которых наблюдается деструкция (расплавление) легочной ткани под воздействием инфекции. Эти два состояния часто называют деструктивными пневмонитами. Пневмониты – это все случаи воспаления легочной ткани, которые не попадают под описание классической пневмонии.
 
Абсцесс, в отличие от гангрены, ограничен от здоровой ткани мембраной, которая покрывает участок некроза (разрушения, омертвения), при этом образуется полость, заполненная гноем. Гангрена же не имеет четких границ, поэтому склонна к быстрому захвату новых тканей (участки разложения расположены рядом со здоровой тканью).
 
Абсцесс легких может возникнуть на фоне пневмонии, при этом для его формирования требуется 10 – 12 дней.

Плевриты

Плеврит – это воспаление плевры или наружной оболочки легких. Плевра состоит из двух листков, а между ними в норме имеется немного жидкости, которая необходима для безболезненного скольжения этих листков во время дыхания.
 
Плеврит может быть:

• сухим (фибринозным) – возникает, если воспалительная жидкость быстро рассосалась, но на листках плевры остался фибрин (плотные частички воспалительной жидкости), при этом трение листков друг о друга (во время дыхания) вызывает сильную боль в груди;
• выпотным (экссудативным) – возникает, если в полости плевры накапливается много воспалительной жидкости, при этом процесс расправления легких нарушается, однако боль отсутствует. 

Плевриты возникают в следующих случаях:

• инфекция – бактерии, вирусы, грибы, простейшие, паразиты (эхинококкоз);
• неинфекционные причины – злокачественные опухоли, аллергические и аутоиммунные болезни (например, системная красная волчанка, плеврит после инфаркта миокарда), травмы грудной клетки, хроническая почечная недостаточность, инфаркт легкого, а также плевральный выпот при панкреатите (воспаление поджелудочной железы). 

К особым состояниям плевры относятся:

• эмпиема плевры – гнойный плеврит (эмпиемой называют скопление гноя в естественной полости);
• гидроторакс (гидро – вода, торакс – грудь) – скопление невоспалительной (отечной) жидкости в полости плевры, что особенно характерно для сердечной недостаточности;
• гемоторакс – скопление крови в полости плевры (гема – кровь). 

Если воспаление легких переходит на плевру, то это состояние называется плевропневмонией.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание бронхов, при котором наблюдается их расширение (эктазия) и гнойное воспаление (гнойный эндобронхит).
 
Причинами бронхоэктатической болезни являются:

• слабость бронхиальной стенки (генетически обусловленное недоразвитие бронхиальных мышц);
• частые инфекционно-воспалительные заболевания бронхов и легких в детстве (могут вызывать расширение бронхов при наличии наследственной предрасположенности);
• врожденные бронхоэктазы (составляют 6% случаев). 

При данной патологии поражаются, в основном, бронхи в нижних отделах легких, поэтому у таких больных наблюдается бронхопневмония, причем часто и на одном и том же месте (что подтверждается на рентгене).

Эмфизема легких

Эмфизема легких – это повышенная воздушность легких, возникающая из-за расширения альвеол (маленьких пузырьков, из которых состоят легкие и в которых происходит газообмен).
 
Эмфизема легких может быть:

• самостоятельным заболеванием – возникает из-за недостатка альфа-1-антитрипсина, который сохраняет эластичность легочной ткани (наблюдается у детей, является наследственным заболеванием);
• следствием других болезней – формируется при длительно существующем обструктивном бронхите (особенно у курильщиков).

Хронические обструктивные болезни легких

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – это болезни легких и бронхов, которые объединены общим механизмом развития, а именно нарушением проходимости бронхов (обструкцией).
 
К хроническим обструктивным болезням легких относятся:

• хронический обструктивный бронхит;
• облитерирующий бронхиолит (болезнь мелких бронхов, которая приводит к их закупорке);
• бронхиальная астма;
• эмфизема легких. 

Болезнь может протекать в виде двух форм:

• бронхитическая – кашель с мокротой преобладает над одышкой;
• эмфизематозная – одышка выступает на первый план, кашель выражен слабее, выделяется мало мокроты.

Пневмокониозы

Пневмокониоз (pneumon – легкое, conia – пыль) – это профессиональное заболевание легких, которое вызвано длительным вдыханием производственной пыли. Производственная пыль, оседая в легких, вызывает постоянную воспалительную реакцию, которая в течение 5 – 20 лет (в зависимости от свойств пыли и ее количества) приводит к фиброзу легких (замещение легочной ткани рубцовой).
 
Пневмокониозы могут вызвать:

• минеральная пыль (силикоз, асбестоз, талькоз, цементоз);
• металлическая пыль (сидероз, алюминоз, бериллиоз);
• углеродсодержащая пыль (антракоз, графитоз);
• пыль растительного, животного или синтетического происхождения (биссиноз – от пыли хлопка и льна). 

Пневмокониозы длительное время протекают бессимптомно.

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит – это аллергическое поражение легочных альвеол, а также межуточной (интерстициальной) ткани легких. Аллергическая реакция в легких возникает в результате интенсивного и длительного вдыхания аллергенных веществ окружающей среды. Именно поэтому альвеолит называется экзогенным, то есть возникающим вследствие воздействия внешних причин (экзо – внешний).
 
Аллерген или антиген – это белковое вещество, которое способно вызвать аллергическую реакцию организма, то есть образование антител (защитных тел).
 

Форма	Источник аллергенов
«Легкое фермера»	заплесневелое сено; заплесневелое зерно; силос; компост.
«Легкое любителей птиц»	птичий помет; пыль от перьев птиц.
«Легкое скорняков»	белки шерсти животных.
«Легкое лесорубов, плотников»	кора; опилки; древесина.
Альвеолит сыроваров	грибки плесени, содержащиеся в сырой плесени.
Альвеолит работающих с кондиционерами	водяной пар или воздух, содержащий микроорганизмы.
Лекарственные аллергические альвеолиты	антибиотики; кордарон; ферменты; соли золота; рентгеноконтрастные вещества.

 
Таким образом, экзогенный аллергический альвеолит чаще всего является профессиональным заболеванием легких.

Фиброзирующий альвеолит

Фиброзирующий альвеолит – это поражение легочной ткани, которое быстро приводит к рубцовым изменениям в легких. Причина болезни до сих пор точно не установлена, поэтому к названию болезни прибавляют слово «идиопатический», то есть особый.
 
Идиопатический фиброзирующий альвеолит предположительно возникает при наличии наследственной предрасположенности, а также воздействии так называемых «медленных» вирусов (вирус гепатита C, ВИЧ).

Саркоидоз

Саркоидоз – это болезнь предположительно иммунного характера, при которой в легких образуются воспалительные бугорки (гранулемы), увеличиваются лимфоузлы, а также наблюдается поражение кожи и глаз.

Аспергиллез легких

Аспергиллез – заболевание, вызванное плесневыми грибами рода Aspergillus.
 
Аспергиллез легких наблюдается у людей, чья работа связана птицами (голубями), обработкой красного перца, конопли и ячменя, производством спирта, хлеба, консервированием рыб (аспергиллы распространены в продуктах, особенно если они хранятся в тепле и влажности). Аспергиллы, попадая в организм, выделяют токсины, например афлатоксин, который оказывает воздействие не только на легкие, но и другие органы.
 
Аспергиллез легких имеет следующие формы:

• аллергический бронхолегочный аспергиллез – проявляется приступами бронхиальной астмы;
• аспергиллезный бронхит – проявляется кашлем с мокротой (комочки серого цвета, напоминающие вату);
• аспергиллезная бронхопневмония – проявляется мелкими «разбросанными» по легкому воспалительными очагами, чаще поражается правое легкое (правый бронх анатомически шире и короче левого);
• аспергиллома – полость, заполненная грибковыми массами (биссус), имеет сообщение с бронхом.

Гемосидероз легких

Гемосидероз легких – это болезнь, при которой происходит кровоизлияние в альвеолы легких. При этом содержащиеся в крови эритроциты, выходя из сосудистого русла, подвергаются распаду, и из них высвобождается пигмент гемосидерин (содержит железо), который накапливается в легких.
 
Причины гемосидероза легких плохо изучены, однако считается, что болезнь имеет иммунный характер (одной из форм гемосидероза является повышенная чувствительность к коровьему молоку).
 
Гемосидероз легких часто встречается у детей и может протекать под маской пневмонии, в связи с чем проводится неправильное лечение, а состояние организма ухудшается.

Муковисцидоз

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое поражает все органы, которые выделяют слизь, а именно бронхи, поджелудочную железу, печень, потовые железы, слюнные железы, железы кишечника и половые железы.
 
В результате генетических нарушений образующаяся в клетках железистых органов слизь перестает быть текучей и закупоривает протоки желез. Постепенно в органах образуется рубцовая ткань (фиброз).

Туберкулез легких

Туберкулез легких – это инфекционное заболевание органов дыхания, которое вызывается микобактериями туберкулеза. Туберкулез легких развивается не у всех заразившихся туберкулезной палочкой, а только у тех, у кого имеются благоприятные для ее жизнедеятельности условия – ослабленный вследствие различных причин организм.
 
При туберкулезе в легких наблюдаются следующие изменения:

• воспалительный процесс (пневмония);
• образование специфических гранулем (воспалительных бугорков);
• перерождение воспалительных элементов в полости, заполненные творожистыми массами (каверны).

Рак легких

Рак легких – это злокачественная опухоль, которая может возникать из клеток слизистой оболочки бронхов (бронхогенный рак) или эпителия альвеол и бронхиол (бронхиолоальвеолярный или собственно легочный рак).

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это закрытие просвета ствола или ветвей легочной артерии тромбом. Источником тромба могут быть вены нижних конечностей, нижняя полая вена или правые отделы сердца, где происходит образование кровяного сгустка и его последующий отрыв, при этом тромб уносится током крови по направлению к легким (то есть в легочную артерию).
 
В зависимости от того какого размера ветвь подверглась тромбоэмболии, может произойти следующее:

• недостаточность правых отделов сердца (резкое повышение давления в легочной артерии);
• инфаркт легкого;
• рефлекторное резкое падение артериального давления (шок). 

Чем ближе к сердцу закупоренная ветвь легочной артерии (то есть, чем она крупнее), тем больше влияния она оказывает на сердце. Закупорка мелких ветвей обычно проявляется пневмониями.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – это скопление воздуха в полости плевры.
 
Пневмоторакс развивается в следующих случаях:

• травма грудной клетки;
• разрушение легочной ткани и «прорыв» в плевру (абсцесс, гангрена легких, туберкулезная каверна, бронхоэктазы, злокачественные опухоли легких);
• повышенная воздушность легких (эмфизема, особенно врожденная);
• врожденная «слабость» плевры;
• спонтанно (при отсутствии патологии или травм, например, при нырянии, во время полета в самолете).

С какими симптомами обращаются к пульмонологу?

Жалобы, возникающие у больных с заболеваниями дыхательных органов, очень часто остаются незамеченными, так как не всегда бывают выраженными. Остаточные явления после простуды у взрослых воспринимаются, как нормальное явление, в то время как они могут быть признаком осложнений. К пульмонологу следует обратиться при любом симптоме, который, так или иначе, нарушает дыхание.

Симптом	Механизм возникновения	Какие исследования проводят для диагностики причины?	О каком заболевании может свидетельствовать?
Кашель с выделением мокроты («влажный»)	раздражение кашлевых рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей слизью, гноем, кровью, бактериями, аллергенами; резкое сужение просвета бронхов (спазм, сдавление извне) вызывает механическое раздражение нервных окончаний и кашель.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхография; бронхоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; селективная ангиопульмонография; электрокардиография; анализ мокроты, промывных вод бронхов; общий анализ крови и биохимический анализ крови; аллергопробы; иммунологический анализ крови; серологический анализ (антитела к хламидиям, аспергиллам, микоплазмам и легионеллам); анализ на Д-димер; посев крови; анализ мочи и анализ кала; потовый тест.	бронхиты; пневмония; абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; аспергиллез; гемосидероз легких; муковисцидоз; пневмокониозы; туберкулез легких; бронхиальная астма; тромбоэмболия легочной артерии; рак легких.
Кашель без выделения мокроты («сухой»)		рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхоскопия; торакоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; пункция плевры; биопсия легкого; селективная ангиопульмонография; УЗИ плевры; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); анализ промывных вод бронхов и плеврального выпота; аллергопробы; иммунологический анализ крови; посев крови; анализ на Д-димер; анализ мочи и кала; потовый тест.	вирусная пневмония; бронхиальная астма; плеврит; пневмокониозы; муковисцидоз; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; тромбоэмболия легочной артерии; рак легкого (начальные стадии); пневмоторакс.
«Утренний» кашель	за ночь мокрота накапливается в полости, которая образовалась в легком, а утром начинает раздражать рефлексогенные зоны и вызывать кашель; кашель по утрам у курильщиков также связан с раздражением бронхов никотином.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; бронхография; бронхоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; анализ крови (общий и биохимический); анализ мокроты и промывных вод бронхов; посев крови.	абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; туберкулез (кавернозный); хронический бронхит.
«Ночной» кашель	при наличии опухолевого образования в легком происходит сдавление места, где трахея делится на правый и левый бронх; ночью повышена активность блуждающего нерва, при раздражении нервных окончаний которого возникает кашлевой рефлекс.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхоскопия; бронхография; торакоскопия; спирография; определение газового состава крови; биопсия легкого; анализ крови (общий и биохимический); анализ мокроты и промывных вод бронхов; аллергопроба (проба Манту).	туберкулез; рак легкого; болезни верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит).
Одышка (чувство нехватки воздуха)	наличие на пути воздуха в дыхательных путях препятствия в виде инородного тела, слизи, спазма бронхов; уменьшение количества дыхательной поверхности легких, накопление углекислого газа и низкий уровень кислорода стимулируют центр дыхания.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхография; бронхоскопия; торакоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; пункция плевры; биопсия легкого; селективная ангиопульмонография; УЗИ плевры; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); аллергопробы; иммунологический анализ крови; анализ на Д-димер; анализ мочи и кала; потовый тест.	хронический бронхит; бронхиальная астма; бронхоэктатическая болезнь; пневмония; плевриты; эмфизема легких; пневмоторакс; туберкулез легких; тромбоэмболия легочной артерии; пневмокониозы; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; гемосидероз легких; муковисцидоз; рак легких.
Кровохарканье (выделение крови во время кашля)	разрушение легочной ткани или слизистой бронхов; выраженное кровенаполнение сосудов легких, в результате чего эритроциты проникают через стенку в легкие, а затем в бронхи.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхография; бронхоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; селективная ангиопульмонография; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); аллергопробы (проба Манту); иммунологический анализ крови; посев крови; анализ на Д-димер; анализ мочи и кала.	пневмония; абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; рак легких; тромбоэмболия легочной артерии; аспергиллез легких; гемосидероз легких; туберкулез легких.
Боль в грудной клетке	раздражение рецепторов плевры, особенно во время кашля и дыхания, когда листки плевры трутся друг о друга.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхография; бронхоскопия; торакоскопия; спирометрия; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; пункция плевры; биопсия легкого; УЗИ плевры; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); анализ мокроты; аллергопробы; (ингаляционные); иммунологический анализ крови; посев крови; анализ мочи и кала.	плеврит (фибринозный); плевропневмония; абсцесс легкого; туберкулез легких; злокачественное новообразование в плевре (метастазы); травма плевры; пневмокониозы; экзогенные аллергические альвеолиты; саркоидоз; рак легких; пневмоторакс.
Синюшность кожи	накопление в мелких сосудах (капиллярах) восстановленного (уже отдавшего кислород) гемоглобина, что возникает либо при недостаточном насыщении крови кислородом, либо при невозможности венозной крови отхлынуть от конкретного места.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; магнитно-резонансное исследование легких; бронхография; бронхоскопия; торакоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; сцинтиграфия легких; биопсия легкого; селективная ангиопульмонография; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); анализ мокроты; аллергопробы; иммунологический анализ крови; анализ на Д-димер; потовый тест.	бронхиальная астма (приступ); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); эмфизема легких; пневмония; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; гемосидероз легких; рак легких; бронхоэктатическая болезнь; муковисцидоз; тромбоэмболия легочной артерии.
Свистящее дыхание	«свист» возникает, если воздух проходит через резко суженный бронх.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; бронхоскопия; спирография; пикфлоуметрия; определение газового состава крови; электрокардиография; анализ крови (общий и биохимический); анализ мокроты; аллергопробы; иммунологический анализ крови.	хронический бронхит; хронические обструктивные болезни легких; бронхиальная астма; рак легкого.
Повышение температуры тела (в сочетании с другими симптомами)	во время борьбы с инфекцией со стороны микробов и иммунных клеток выделяются вещества (пирогены), которые действуют на центр терморегуляции в головном мозге; при распаде легочной ткани лейкоциты (макрофаги) очищают организм от разрушенных клеток, в ходе своей деятельности выделяя пирогены.	рентгенологическое исследование легких; компьютерная томография легких; бронхоскопия; селективная ангиопульмонография; пункция плевры; УЗИ плевры; электрокардиография; анализ мокроты, промывных вод бронхов и плеврального выпота (обязательно с бак посевом); определение газового состава крови; анализ крови (общий и биохимический); анализ мочи и кала; аллергопробы; потовый анализ; анализ на Д-димер; серологический анализ (антитела к хламидиям, аспергиллам, микоплазмам и легионеллам); иммунологический анализ крови; посев крови; потовый тест.	бронхиты, пневмонии; рак легкого; абсцесс и гангрена легкого; плеврит; бронхоэктатическая болезнь; экзогенные аллергические альвеолиты; саркоидоз; аспергиллез легких; гемосидероз легких; муковисцидоз; туберкулез легких; тромбоэмболия легочной артерии; рак легкого.

 

Какие исследования проводит пульмонолог?

На приеме врач-пульмонолог задает вопросы и выяснят связь жалоб с другими факторами, например, когда появляется, усиливается или ослабевают кашель или одышка. После чего проводит выслушивание легких с помощью фонендоскопа (прибор, который носят врачи на шее) и постукивания грудной клетки (перкуссии).
 
До появления многочисленных исследований фонендоскоп и перкуссия грудной клетки были практически единственными способами диагностики легочных заболеваний. На сегодняшний день методы считаются недостаточно объективными, так как зависят от навыков конкретного специалиста.
Кроме того, некоторые патологические процессы в легких никак нельзя обнаружить, а тем более провести их дифференциальную диагностику (отличить одну болезнь от другой) с помощью фонендоскопа.
 
Кроме того, почти все симптомы и жалобы, которые возникают при болезнях органов дыхания, могут наблюдаться и при болезнях сердечно-сосудистой системы. Дело в том, что дыхательная и сердечно-сосудистая системы тесно связаны, и проблемы в одной из них со временем (а иногда и одновременно) приводят к нарушениям в другой. Чтобы правильно поставить диагноз требуется провести ряд инструментальных исследований.
 

Инструментальное исследование	Какие заболевания выявляет?	Как проводится?
Рентгенологическое исследование легких	хронический бронхит; бронхиальная астма; пневмония; абсцесс и гангрена легкого; плевриты; бронхоэктатическая болезнь; эмфизема легких; пневмокониозы; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; аспергиллез легких; гемосидероз; муковисцидоз; туберкулез легких; тромбоэмболия легочной артерии; рак легкого; пневмоторакс.	Исследование проводится в рентгенкабинете в положении стоя обязательно в двух проекциях – передней и боковой.
Компьютерная томография легких (КТ)	хронический бронхит (обструктивный); пневмония; абсцесс и гангрена легкого; плевриты; бронхоэктатическая болезнь; эмфизема легких; пневмокониозы; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; аспергиллез легких; гемосидероз легких; муковисцидоз; туберкулез легких; тромбоэмболия легочной артерии; рак легкого; пневмоторакс.	Пациент во время исследования лежит на диагностическом столе, а рентгеновская трубка томографа и воспринимающий детектор излучения, которые соединены с помощью металлического стержня, вращаются вокруг пациента. После компьютерной обработки полученных рентгеновских срезов получаются четкие изображения органов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	эмфизема легких; туберкулез; саркоидоз; опухоли легких.	Пациент во время исследования лежит на диагностическом столе, который продвигают внутрь сканера. При МРТ используется метод магнитного притяжения водородных ионов, имеющихся в человеческом организме. Метод предпочтительнее при диагностике опухолей, кроме того, при МРТ отсутствует негативный эффект облучения.
Бронхография	хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь; муковисцидоз; рак легких; туберкулез легких; абсцесс легкого.	Под местной анестезией или общим наркозом с помощью бронхоскопа (инструмент для исследования легких с камерой на конце) в легкие вводят контрастное вещество, после чего осуществляют серию рентгеновских снимков.
Флюорография	туберкулез легких.	Представляет собой профилактическое рентгеновское исследование легких, которое применяется массово. Флюорография или «флюшка» имеет довольно низкое разрешение, то есть увидеть, что с легкими «что-то не так» можно, а вот что именно – нет.
Бронхоскопия	хронический бронхит; пневмония; абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; экзогенный аллергический альвеолит; пневмокониозы; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; аспергиллез легких; муковисцидоз; туберкулез легких; рак легкого.	Исследование проводится в специальном кабинете (малой операционной), с применением местной анестезии или общего наркоза (зависит от выбора бронхоскопа). Во время бронхоскопии также можно осуществить забор легочной ткани (биопсию легкого), а также некоторые лечебные процедуры.
Торакоскопия	плеврит (жидкость в полости плевры); саркоидоз; туберкулез легких; рак легких.	Исследование представляет собой осмотр плевральной полости с помощью эндоскопа. Процедура проводится под общим наркозом, при этом в полость плевры через разные отверстия на коже вводятся видеокамера и инструмент для манипуляций. Во время торакоскопии проводится забор ткани и жидкости из полости плевры для микроскопического исследования. Процедура может быть использована также в лечебных целях – удаление плевральных спаек.
Спирография (спирометрия)	хронический бронхит; бронхиальная астма; абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; эмфизема легких; пневмокониозы; туберкулез легких; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; гемосидероз легких; муковисцидоз.	Метод позволяет измерить и зарегистрировать в виде графика основные показатели функции внешнего дыхания (емкости и объемы легкого) в покое, после физической нагрузки и провокационных фармакологических проб (сальбутамол). Пациент закрывает оба носовых хода зажимами, плотно обхватывает насадку-мундштук спирографа губами и дышит через нее. Регистратор спирографа записывает данные в виде графика.
Пикфлоуметрия		Пикфлоуметрия – это измерение максимальной скорости выдоха. Применяется для определения проходимости бронхов. Для исследования используется индивидуальный прибор – трубка со шкалой.
Определение газового состава крови	хронический бронхит; бронхиальная астма; пневмония; плеврит; абсцесс и гангрена легкого; эмфизема легких; туберкулез легких; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; пневмокониозы; саркоидоз; гемосидероз легких; пневмоторакс.	Определить содержание в крови кислорода и углекислого газа можно с помощью забора крови из артерии. При этом после взятия крови шприц кладут в ледяной контейнер и отправляют в лабораторию. Для определения насыщения эритроцитов кислородом (сатурация) используют пульсоксиметрию. Для этого на указательный палец надевают пульсоксиметр в виде щипцов. Нормальный показатель сатурации составляет 95 – 98%, нормальное парциальное давление кислорода – 80 – 100 мм рт. ст., углекислого газа – 35 – 45 мм рт. ст.
Сцинтиграфия легких (перфузионное и вентиляционное сканирование легких)	тромбоэмболия легочной артерии; пневмония; хронические обструктивные болезни легких; опухоли легкого; эмфизема; экзогенный аллергический альвеолит; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; гемосидероз; абсцесс и гангрена легкого; пневмокониозы.	Во время исследования применяется радиоактивный препарат, излучение которого улавливается с помощью гамма-камеры (сканера) после того как он накапливается в легочной ткани. Если препарат вводят внутривенно, то исследование называется перфузионной сцинтиграфией (то есть исследованием дефектов перфузии или кровообращения в легких). Если же препарат вводят с помощью ингаляции воздушно-газовой смеси, то исследование называется вентиляционным сканированием легких (позволяет выявить участки легких, которые «не дышат»). Иногда применяют оба метода.
Пункция плевры (торакоцентез)	пневмония; абсцесс и гангрена легкого; плевриты; рак легких; пневмоторакс.	Исследование проводится под местной анестезией с помощью специальной иглы, которую вводят через кожу и межреберный промежуток в полость плевры. Проводится в диагностических и лечебных целях (удаление жидкости).
Биопсия легких	экзогенные аллергические альвеолиты; пневмокониозы; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; аспергиллез легких; гемосидероз легких; туберкулез легких; рак легкого.	Биопсия – это забор кусочка ткани органа. Получить частичку легкого можно при бронхоскопии, чрескожной пункции легкого или во время операции. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование (анализ ткани).
Селективная ангиопульмонография (исследование сосудов легких)	тромбоэмболия легочной артерии.	Исследование проводят в рентгеноперационной. Чтобы ввести контрастное вещество в левую, правую или концевые ветви легочной артерии осуществляют прокол и введение катетера в бедренную вену (катетер проводят до правых отделов сердца и легочной артерии). Чтобы контрастировать бронхиальные артерии катетер вводят в бедренную артерию.
Ультразвуковое исследование	плеврит (выпот в полости плевры).	Исследование проводят в положении больного сидя, с наклоненным вперед туловищем. Ультразвуковой датчик устанавливают над разными отделами грудной клетки, чтобы определить уровень жидкости в полости плевры.
Электрокардиография	хронический бронхит; бронхиальная астма; пневмония; плевриты; эмфизема легких; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; саркоидоз; гемосидероз; тромбоэмболия легочной артерии; пневмоторакс; туберкулез легких; рак легких.	Исследование проводят в положении пациента лежа. Регистрацию электрической активности сердца осуществляют с помощью электродов, размещенных над областью сердца. ЭКГ при болезнях дыхательных органов необходимо, чтобы определить степень дыхательной недостаточности и кислородного голодания. Кроме того, некоторые процедуры противопоказаны при нарушении кровоснабжения сердечной мышцы.

 

Какие лабораторные анализы назначает пульмонолог?

Анализы, которые может назначить пульмонолог, зависят от состояния пациента в момент обследования. При ситуациях, требующих госпитализации и лечения в больнице (пневмония, абсцесс и гангрена легкого, тромбоэмболия легочной артерии), анализы берутся уже в палате. При плановом обследовании обычно назначаются анализ крови, мочи и мокроты. Если пульмонолог подозревает аллергические заболевания, то количество анализов увеличивается.

Анализ крови (общий и биохимический)

Общий и биохимический анализ крови назначаются во всех случаях подозрения на болезни органов дыхания. Если пациент жалуется на одышку и кашель, то пульмонолог должен исключить воспаление, а при кровохаркании – такие заболевания как туберкулез и рак легкого.
 

Показатель	Норма	Когда повышается?	Когда понижается?
Лейкоциты (общее число)	4 – 9 x109/л	бронхит; пневмония; бронхоэктатическая болезнь; рак легкого; абсцесс и гангрена легкого; экзогенные аллергические альвеолиты; аспергиллез; туберкулез; гемосидероз легких.	воспаление органов дыхания на фоне ослабленного иммунитета.
Моноциты	2 – 9% всех лейкоцитов	туберкулез; саркоидоз.	осложнение инфекции дыхательных путей (сепсис, тяжелая интоксикация организма).
Эозинофилы	0 – 5% всех лейкоцитов	бронхиальная астма; экзогенные аллергические альвеолиты; аспергиллез; гемосидероз легких.	бронхиальная астма, осложненная инфекцией; пневмония.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	2 – 10 мм/ч	бронхиты; бронхиальная астма; пневмония; плевриты; абсцесс и гангрена легкого; рак легкого; туберкулез легких; аспергиллез легких; гемосидероз легких; экзогенные аллергические альвеолиты.	эмфизема легких.
Эритроциты	3,5 – 5,5 x 1012/л	эмфизема легких; хронический обструктивный бронхит; бронхиальная астма; прием гормональных противовоспалительных препаратов (преднизолон).	внутривенное введение растворов; легочное кровотечение (обильное кровохарканье); гемосидероз легких; муковисцидоз.
Гемоглобин	120 – 160 г/л
С-реактивный белок	менее 0,5 мг/л	пневмония; обострение хронического бронхита; бронхоэктатическая болезнь (обострение); опухоль легких; плевриты; абсцесс и гангрена легкого; саркоидоз; туберкулез легких; экзогенный аллергический альвеолит; идиопатический фиброзирующий альвеолит.	не имеет диагностического значения.
Альбумины	33 – 55 г/л	не имеет диагностического значения.	абсцесс и гангрена легкого; пневмония (тяжелая); плевриты; опухоль легких.
Билирубин	26 – 205 мкмоль/л	гемосидероз легких; муковисцидоз; тяжелая пневмония.	не имеет диагностического значения.
Кальций	2,26 ммоль/л	саркоидоз.	муковисцидоз
Альфа-1-антитриспин	0,9 – 2 г/л	не имеет диагностического значения.	эмфизема легких.
Маркер опухоли легких (Cyfra 21-1 или фрагмент цитокератина 19)	менее 2,07 нг/мл	рак легкого (в сочетании с другими анализами); фиброз легкого; рак других органов (пищевод, мочевой пузырь).	не имеет диагностического значения.

Исследование мокроты

Мокрота – это патологическое отделяемое легких и бронхов, которое «выбрасывается» во время кашля или отхаркивания. В норме мокрота образуется в бронхах в небольшом количестве, однако она незаметно для человека проглатывается и не вызывает кашлевого рефлекса. По составу мокроты можно выяснить какое именно заболевание вызывает ее образование.
 
Следуют придерживаться следующих правил сбора мокроты:

• время сбора – мокроту нужно собирать утром, до еды, после полоскания рта;
• способ хранения – для хранения мокроты до сдачи в лабораторию используют специальные стерильные баночки, которые имеют завинчивающиеся крышки и горизонтальные деления, обозначающие количество собранного материала в миллилитрах (такие баночки можно приобрести в аптеке).
• сроки доставки в лабораторию – мокрота должна быть доставлена в лабораторию в течение двух часов после ее забора, так как в «несвежей» мокроте начинают размножаться бактерии, а другие элементы, имеющие важное значение для диагностики, разрушаются;
• кратность сдачи анализа – обычно мокроту сдают на анализ один раз, однако при подозрении на туберкулез или опухоль мокроту берут трижды, то есть 3 дня подряд. 

Анализ мокроты включает следующие исследования:

• макроскопическое исследование – признаки, которые можно определить невооруженным глазом (количество, цвет, запах, вязкость);
• микроскопическое исследование – изучение состава мокроты под микроскопом;
• анализ на микробную флору – окрашивание мазков на выявление бактерий;
• бактериологический анализ мокроты – бак посев на питательные среды. 

Что выявляет?	О каких заболеваниях свидетельствует?
Макроскопический анализ мокроты
Большое количество мокроты	туберкулез легких (кавернозный); абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; рак легкого; прорыв эмпиемы плевры в бронх.
Зловонный гнилостный запах мокроты	абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; рак легкого.
Слизистая мокрота (без цвета и запаха)	хронический бронхит; бронхиальная астма; начальная стадия туберкулеза легких; вирусная пневмония; экзогенные аллергические альвеолиты; фиброзирующий альвеолит; пневмокониозы.
Желтая или зеленая мокрота (гнойная)	бронхит; бронхоэктатическая болезнь; пневмония; туберкулез легких; абсцесс и гангрена легкого; рак легкого; муковисцидоз.
Малиновая мокрота	рак легкого.
Черная или серая мокрота	пневмокониозы (угольная пыль).
Примесь крови в любой мокроте (прожилки, сгустки или полностью окрашенная розовая или ржавая мокрота)	хронический бронхит; пневмония; абсцесс и гангрена легкого; рак легкого; туберкулез легкого; инфаркт легкого (тромбоэмболия легочной артерии); бронхоэктатическая болезнь; гемосидероз легких.
Микроскопический анализ мокроты
Клетки мерцательного эпителия (в большом количестве)	хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь; болезни верхних дыхательных путей (трахеит, ларингит).
Макрофаги (сидерофаги, кониофаги, липофаги)	гемосидероз легких; туберкулез легких; рак легкого; пневмокониозы.
Лейкоциты (в большом количестве)	абсцесс и гангрена легкого; бронхоэктатическая болезнь; муковисцидоз.
Нейтрофилы	пневмония; обострение хронического бронхита.
Лимфоциты	туберкулез легких; обострение хронического бронхита.
Эозинофилы	бронхиальная астма; пневмония.
Эритроциты (в большом количестве)	инфаркт легкого (тромбоэмболия легочной артерии); пневмония.
Атипичные (опухолевые) клетки	рак легкого; при некоторых хронических формах туберкулеза легких.
Сгустки фибрина	бронхит; пневмония; туберкулез легких.
Эластические волокна	туберкулез легких; абсцесс легкого (при гангрене отсутствуют); рак легкого.
Спирали Куршмана	бронхиальная астма; хронический обструктивный бронхит.
Кристаллы Шарко-Лейдена	бронхиальная астма; аллергические бронхиты; пневмония; туберкулез легкого.
Кристаллы холестерина и жирных кислот	туберкулез легких; рак легких; абсцесс легкого; бронхоэктатическая болезнь.

 
Анализ на микробную флору помогает выявить:

• грамположительные бактерии – окрашиваются в синий цвет при окраске по Грамму (пневмококки, стрептококки, стафилококки);
• грамотрицательные бактерии – окрашиваются в красный цвет при окраске по Грамму (клебсиелла, гемофильная палочка, аспергиллы);
• грибковое поражение легких – при окрашивании и исследовании на предметном стекле выявляются грибковые частицы (актиномикоз, кандидоз легких);
• микобактерии туберкулеза – окрашиваются в красный цвет при окраске по Цилю-Нильсену (однако даже отрицательный результат не означает, что туберкулез отсутствует). 

Анализ на микробную флору позволяет ориентировочно выявить группу возбудителей. Дело в том, что некоторые антибиотики убивают грамположительные бактерии, но не воздействуют на грамотрицательные, поэтому по данным окрашивания можно назначить «правильный» антибиотик еще до результатов бак посевов (требуется больше времени). При выявлении грибков назначают противогрибковые препараты. Назначение обычных антибиотиков при грибковой инфекции не только неэффективно, но и опасно (наблюдается ухудшение состояния).
 
Микробиологическое (бактериологическое) исследование мокроты позволяет определить:

• конкретного возбудителя легочного заболевания;
• чувствительность возбудителя к антибиотикам. 

Мокроту на бактериологический анализ берут до начала лечения антибиотиками. Данные приходят обычно в течение нескольких дней.

Исследование промывных вод бронхов

Промывные воды бронхов получают при бронхоальвеолярном лаваже (lavo – мыть), который проводится во время лечебной бронхоскопии. Исследование выполняют под местной анестезией. Через бронхоскоп проводят катетер и вводят промывную жидкость в бронх нужного сегмента легкого (дыхание пациента не нарушается), а после через этот же катетер с помощью вакуумного аспиратора (медицинского отсасывателя) жидкость удаляют.
 
Анализ промывных вод бронхов включает:

• цитологическое исследование – клеточный состав смыва бронхов и альвеол (идентичен составу мокроты) определяется с помощью микроскопического исследования;
• бактериологическое исследование – посев промывных вод на питательную среду для выявления конкретного возбудителя легочных инфекций и определения его чувствительности к антибиотикам;
• биохимическое исследование – повышение активности ферментов эластазы и коллагеназы, которые нарушают эластичность легких (туберкулез, саркоидоз, экзогенные аллергический альвеолит, хронический бронхит), уменьшение количества альфа-1-антитрипсина, препятствующему действию этих ферментов (эмфизема легких). 

Цитологический анализ промывных вод бронхов (эндопульмональная цитограмма) информативен в следующих случаях:

• экзогенный аллергический альвеолит – увеличение количества нейтрофилов, лимфоцитов;
• саркоидоз – повышение уровня лимфоцитов и уменьшение количества макрофагов, а при обострении – нейтрофилов (много нейтрофилов при саркоидозе является неблагоприятным прогностическим признаков и свидетельствует о фиброзе легкого);
• идиопатический фиброзирующий альвеолит – увеличение количества нейтрофилов;
• бронхиальная астма – выявляется много эозинофилов;
• опухоль легких – злокачественные клетки;
• гемосидероз – макрофаги, заполненные гемосидерином (гемосидерофаги);
• пневмокониозы – макрофаги, заполненные пылью (кониофаги).

Исследование плевральной жидкости

Плевральную жидкость получают с помощью пункции плевры.
 
Существуют следующие виды плеврального выпота:

• транссудат – невоспалительный выпот (возникает при сердечной или почечной недостаточности);
• экссудат – воспалительный выпот (свидетельствует о плеврите), который может быть прозрачным (серозным), мутным (гнойным) или с примесью крови (геморрагическим). 

Экссудат отличается от транссудата меньшей плотностью, то есть меньшим содержанием белка.
 
Плевральный выпот подвергается следующим исследованиям:

• биохимический и иммунологический анализ – определение химических веществ (глюкоза, амилаза, ревматоидный фактор) позволяет выяснить причину плеврального выпота;
• микроскопический анализ – исследование под микроскопом выявляет клеточный состав плевральной жидкости, который идентичен составу мокроты;
• микробиологический анализ – выявление грамположительных и грамотрицательных бактерий, микобактерий туберкулеза, а также посев на питательную среду для выявления возбудителя плеврита.

Аллергопробы

Аллергопробы – это тесты с применением аллергенов. Пробы проводят при подозрении на аллергическое поражение бронхов или легких и только в фазу ремиссии, то есть в период отсутствия симптомов болезни.
 
При заболеваниях дыхательных путей используют следующие аллергопробы:

• Кожные пробы – введение известных аллергенов в кожу. Через некоторое время после нанесения на кожу (аппликации) или введения в кожу (царапание или прокол тонкой иглой) нескольких самых распространенных аллергенов оценивают реакцию. На месте введения «виновного в болезни аллергена» появляются наиболее выраженные изменения, а именно отек, покраснение и зуд.
• Ингаляционные пробы – вдыхание раствора с аллергеном. Концентрация вдыхаемого аллергена постепенно увеличивается, пока у пациента не возникнет ощутимое затруднение дыхания (вследствие аллергического спазма бронхов). 

С помощью аллергопроб выявляются:

• бронхиальная астма;
• экзогенные аллергические альвеолиты (например, «легкое птицевода»);
• туберкулез (проба Манту).

Иммунологически анализ крови

Иммунологический анализ крови позволяет выявить нарушения иммунного ответа, которое возникает при аллергических бронхолегочных болезнях.
 
Чаще всего иммунологический анализ крови выявляет следующие изменения:

• снижение активности T-супрессоров, то есть лимфоцитов, которые подавляют чрезмерную иммунную реакцию организма (бронхиальная астма, экзогенные аллергические альвеолиты, туберкулез);
• уменьшение количества T-хелперов или помощников в реализации адекватного иммунного ответа (саркоидоз, гемосидероз легких);
• специфические антитела IgE – особый класс иммуноглобулинов, которые выявляются при атопической (наследственной) бронхиальной астме;
• специфические антитела IgG – определяются при экзогенных аллергических альвеолитах.

Посев крови

Посев крови назначается при высокой температуре и наличии острого воспаления в легких (пневмония, абсцесс, гангрена легких) до начала лечения антибиотиками, чтобы выявить конкретного возбудителя. Для этого производят двукратный забор образцов крови у больного из двух разных вен, с интервалом 30 – 40 минут.

Серологический анализ крови

Если имеется подозрение, что возбудителем пневмонии является микоплазма, хламидия, легионелла, то пульмонолог назначает анализ на антитела к этим микроорганизмам. Серологический анализ назначается также для диагностики аспергиллеза легких и туберкулеза.

D-димер

Д-димер – это частичка белка, который образуется после разрушения тромба. Таким, образом, анализ позволяет выяснить, было ли образование тромба в организме, то есть о наличии тромбоэмболии легочной артерии. Этот тест имеет высокую чувствительность (точно выявляется наличие тромбоэмболии в организме), однако его специфичность низкая, то есть он не может указать, где именно происходит процесс разрушения образовавшегося тромба. При наличии других симптомов (одышка, кровохарканье) или хотя бы подозрение на тромбоэмболию легочной артерии тест сдается в обязательном порядке.
 
Для определения уровня Д-димера берется анализ крови из вены. Нормальные значения Д-димера – не более 500 нг/мл.

Общий анализ мочи и кала

Общий анализ мочи и кала назначается пульмонологом по показаниям. Например, при пневмонии, абсцессе и гангрене легкого наблюдается выраженная интоксикация всего организма, что может привести к появлению в моче белка (альбуминурия), лейкоцитов и эритроцитов (микрогематурия).
 
Маленькие дети обычно не выплевывают мокроту, а проглатывают. При наличии крови в мокроте (кровохаркании) может быть назначен анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Такое часто наблюдается при гемосидерозе легких.
 
В кале больных муковисцидозом обнаруживаются жиры (стеаторея), мышечные волокна, клетчатка (нарушение функции поджелудочной железы).

Потовый тест

Потовую пробу проводят всем детям с длительным, хроническим кашлем, чтобы исключить или подтвердить муковисцидоз.
 
Тест основан на эффекте препарата пилокарпина усиливать выделение слизи потовыми железами (при муковисцидозе нарушено образование слизи во всех органах). Пилокарпин наносится на кожу руки или бедра, пот после его выделения собирается и отправляется на анализ содержания в нем ионов хлора.
 
В пользу муковисцидоза говорит уровень хлора более 60 ммоль/л при троекратном анализе в разные дни.

Какие болезни лечит пульмонолог?

Врач-пульмонолог – это терапевт, который специализируется на лечении болезней органов дыхания с помощью медикаментозных методов, однако очень часто возникает необходимость хирургического вмешательства со стороны торакальных («грудных») хирургов.
 
Дыхательные органы могут поражаться при системных заболевания, то есть болезнях, которые поражают несколько систем организма. Например, болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) поражают органы, в которых имеются оболочки из соединительной ткани, а именно сердце, легкие, суставы.
Лечением таких болезней занимается врач-ревматолог, при необходимости консультируясь с пульмонологом.

Заболевание	Основные методы лечения	Примерная длительность лечения	Прогноз
Хронический бронхит	устранение причинного фактора – исключить курение и профессиональные вредности; улучшение бронхиальной проходимости – атровент, астмопент, беротек, эуфиллин; антибиотики – амоксициллин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, бисептол; отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты – мукалтин, бромгексин, АЦЦ; противовоспалительные препараты – эреспал, кортикостероиды; лечебная бронхоскопия – введение лекарств через эндоскоп; физиотерапия – ингаляции с аэрозолями.	- длительность терапии в период обострения зависит от выраженности симптомов; - антибиотики принимают как минимум 5 – 7 дней; - гормональные противовоспалитель-ные препараты (кортикостероиды) используются только при тяжелой форме заболевания.	прогноз благоприятный, особенно при прекращении курения; болезнь протекает с периодами обострения и отсутствия симптомов (ремиссии); при длительном течении хронический простой бронхит переходит в хронический обструктивный бронхит.
Хронический обструктивный бронхит			прогноз зависит от возраста, пола (хуже у мужчин), частоты обострения и других факторов; при длительном течении развивается эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность.
Бронхиальная астма	немедикаментозное лечение – исключение контакта с аллергеном, аллерген-специфическая иммунотерапия (формирование нечувствительности к аллергену), спелеотерапия (соляные пещеры); медикаментозное лечение – гормональные противовоспалительные (будесонид, флутиказон), негормональные противовоспалительные (сингуляр, зилеутон), бронхорасширяющие препараты (сальбутамол, фенотерол, теофиллин), отхаркивающие и муколитики (бромгексин, АЦЦ), антибиотики (при сопутствующей инфекции).	- лечение бронхиальной астмы заключаются в использовании лекарств (обычно в форме ингаляторов) для снятия приступа и постоянном приеме препаратов, которые предупреждают его развитие.	в большинстве случаев при правильном лечении удается добиться стабильного состояния без приступов (при средней степени тяжести); у детей в период полового созревания астма может самостоятельно исчезнуть, однако в более чем 60% случаев она продолжается и во взрослом возрасте.
Пневмония	госпитализация – показана во всех случаях обнаружения симптомов пневмонии (в том числе на рентгене); эрадикация возбудителя – полное освобождение организма от микроба с помощью антибиотиков (выбор антибиотика зависит от конкретного возбудителя); устранение симптомов – муколитики (разжижающие мокроту) и отхаркивающие препараты (бромгексин, АЦЦ), дезинтоксикация (внутривенное капельное введение растворов гемодеза, глюкозы), кислород через маску, кортикостероиды (преднизолон при тяжелом течении).	- длительность приема антибиотиков составляет 7 – 10 дней, при микоплазмах и хламидиях – 14 дней; - время пребывания в больнице составляет 2 – 3 недели (до исчезновения симптомов пневмонии на рентгене).	при правильном лечении температура тела нормализуется на 2 – 4-й день, а признаки пневмонии на рентгене – в течение месяца; затяжное течение или осложнения могут наблюдаться у людей старше 50 лет, при ослабленном иммунитете, очень заразном возбудителе, курении.
Абсцесс и гангрена легкого	госпитализация – проводится во всех случаях гнойной деструкции легких; антибиотикотерапия – антибиотики широкого спектра (амоксиклав, ципрофлоксацин) назначают до установления возбудителя, а после его выявления применяют антибиотики, к которым возбудитель окажется чувствителен; дезинтоксикация организма – внутривенное введение растворов; симптоматическое лечение – облегчение выведения мокроты (АЦЦ, бромгексин); хирургическое лечение – дренаж во время бронхоскопии, чрескожная пункция (прокол) абсцесса и дренирование, открытая операция с удалением части легкого.	- антибиотики назначают до исчезновения симптомов и рентгенологических признаков (клинико-рентгенологическое выздоровление), иногда до 6 – 8 недель.	абсцесс может разрешиться самостоятельно, если он «прорвется» в бронх (естественный дренаж); возможен прорыв абсцесса в плевру и развитие гнойного плеврита; при гангрене имеется высокий риск летального исхода (40%).
Плевриты	антибиотики – при инфекционном воспалении плевры; лечение других причин плевритов – сердечной и почечной недостаточности (мочегонные), злокачественной опухоли (химиотерапия), аутоиммунных болезней (диклофенак); дезинтоксикация – введение жидкостей внутривенно (физраствор, раствор глюкозы); восстановление уровня белков – белковая пища, внутривенное введение альбумина; хирургическое лечение – пункция, дренирование плевральной полости (лечебная торакоскопия), удаление плевры (при эмпиеме).	- лечение проводится только в условиях больницы, исключением может быть застойный плеврит при сердечной недостаточности, не требующий хирургического вмешательства (пункции).	прогноз зависит от причины плевритов; при негнойных инфекционных плевритах прогноз благоприятный; при эмпиеме плевры прогноз зависит от раннего выявления и своевременного удаления гноя (до развития серьезной дыхательной недостаточности).
Бронхоэктатическая болезнь	медикаментозное лечение – отхаркивающие и муколитики (АЦЦ), антибиотики (в период обострения); санация (очищение) бронхов – выведение гнойного содержимого и мокроты с помощью инстилляций (промываний) через носовой катетер или лечебной бронхоскопии с лекарственными препаратами (АЦЦ + фурацилин); дезинтоксикация – обильное питье (чай с ягодами) и внутривенное введение растворов (физраствор, глюкоза); физиотерапия – для облегчения выведения мокроты проводят массаж грудной клетки, микроволновую терапию, электрофорез; хирургическое лечение – удаление части легкого с расширенными бронхами.	- в период обострения лечение проводят до исчезновения симптомов и очищения бронхов.	бронхоэктатическая болезнь протекает с периодами обострения и ремиссии; полное излечение возможно только в случае хирургического удаления бронхоэктазов, если они возникли на ограниченном месте.
Эмфизема легких	заместительная терапия – внутривенное введение альфа-1-антитрипсина (проластин, араласт) и/или вливание человеческой плазмы; немедикаментозное лечение – кислород, кинезотерапия (лечебная физкультура), дыхательная гимнастика; симптоматическое лечение – разжижение мокроты и облегчение ее отхождения (АЦЦ, лазолван), расширение бронхов (атровент, теофиллин), антибиотики (в фазе обострения), гормональные противовоспалительные препараты (преднизолон); хирургическое лечение – уменьшение объема легкого с помощью бронхоскопии, торакоскопии или открытой операции, трансплантация легких.	- при врожденной эмфиземе препараты альфа-1-антитрипсина применяют 1 раз в неделю пожизненно.	прогноз при врожденной форме зависит от выраженности дефицита фермента; на прогноз у взрослых решающее значение оказывает отказ от курения и хороший эффект от проводимого лечения; при отсутствии лечения болезнь приводит к легочно-сердечной недостаточности.
Пневмокониозы	немедикаментозное лечение – прекращение контакта с пылью, использование противопылевых респираторов (масок), физиотерапия (электрофорез, ультрафиолетовое облучение, ингаляции); медикаментозное лечение – гормональные противовоспалительные препараты (преднизолон), отхаркивающие и муколитики (бромгексин, АЦЦ), витаминотерапия.	- длительность курса лечения устанавливается индивидуально.	полного излечения добиться пока не удается, возможно только замедление процессов развития фиброза легкого; работникам пылевой промышленности показано периодически проводить экспертизу трудоспособности.
Экзогенные аллергические альвеолиты	немедикаментозное лечение – прекращение контакта с аллергеном, использование респираторов (масок); торможение иммунных реакций – преднизолон, циклоспорин, д-пеницилламин, колхицин.	- длительность лечения устанавливается индивидуально.	при прекращении контакта с аллергеном и правильном лечении удается добиться более ли менее длительной ремиссии; возможно также обратное развитие заболевания при своевременном устранении причины.
Фиброзирующий альвеолит			прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни после начала болезни составляет 5 – 6 лет.
Саркоидоз	гормональные противовоспалительные препараты (преднизолон); цитостатические препараты (метотрексат, азатиоприн); негормональные противовоспалительные препараты (индометацин); другие препараты (пентоксифиллин, витамин Е).	- преднизолон применяют до 12 месяцев; - метотрексат принимают один раз в неделю.	прогноз более благоприятный, если саркоидоз выявляется до 30 лет; у некоторых больных может возникнуть спонтанное (без вмешательства врачей) временное исчезновение симптомов (ремиссия).
Аспергиллез легких	медикаментозное лечение – противогрибковые препараты (итраконазол, амфотерицин B, каспофунгин); хирургическое лечение – удаление пораженного участка легкого.	- противогрибковые препараты применяются внутрь длительными курсами, а при резком снижении иммунитета – внутривенно.	при достаточно высоком иммунитете, правильном лечении выздоровление наступает в 25 – 40% случаев; если аспергиллез развивается на фоне иммунодефицитных состояний, то прогноз неблагоприятный.
Гемосидероз легких	медикаментозное лечение – гормональные противовоспалительные препараты (преднизолон), иммунодепрессанты (азатиоприн); хирургическое лечение – удаление селезенки в некоторых случаях позволяет добиться исчезновения симптомов надолго.	- преднизолон назначается до исчезновения симптомов.	прогноз неблагоприятный, половина детей с идиопатическим гемосидерозом легких погибает в первые пять лет после появления симптомов заболевания.
Муковисцидоз	очищение бронхов – муколитики (АЦЦ), бронхорасширяющие препараты (теофиллин), антибиотики (цефтриаксон, ципрофлоксацин), бронхиальный лаваж; кинезотерапия – позиционный дренаж, специальные кашлевые и дыхательные упражнения для облегчения очищения бронхов; хирургическое лечение – пересадка легких.	- антибиотики применяют не только при появлении признаков инфекции, но и для профилактики длительными курсами (2 – 3 недели); - очищение бронхов следует проводить постоянно.	при своевременном выявлении и правильном, а главное, постоянном, лечении продолжительность и качество жизни значительно улучшаются; при развитии осложнений прогноз резко ухудшается (у детей высок риск летального исхода).
Туберкулез легких	противотуберкулезные препараты – изониазид, рифампицин, стрептомицин; хирургическое лечение – удаление одного пораженного легкого и наиболее пораженной части второго, операции на каверне.	- лечение длительное, в несколько этапов (обычно 6 и более месяцев).	при своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный; при отсутствии лечения имеется высокий риск летального исхода (около 50% больных в течение двух лет).
Тромбоэмболия легочной артерии	восстановление дыхания и кровообращения – сердечно-легочная реанимация (при остановке сердца), подача кислорода, искусственная вентиляция легких, нормализация давления (адреналин, добутамин, допамин, внутривенное введение растворов); разрушение тромба и подавление свертывания крови – стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, гепарин, эноксапарин; антибиотики – при возникновении воспаления на фоне инфаркта легкого; хирургическое лечение – удаление тромба, установка кава-фильтров.	- лечение проводят в отделении реанимации, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.	прогноз зависит от массивности тромбоэмболии (количество закупоренных ветвей и их размер) и от своевременного лечения.
Рак легких	химиотерапия; лучевая терапия; хирургическое лечение.	- длительность химиотерапии и лучевой терапии, а также необходимость удаления опухоли решается индивидуально.	прогноз обычно неблагоприятный, эффект от лечения зависит от ранней диагностики.
Пневмоторакс	удаление воздуха из плевры – пункция плевры и дренирование, открытая операция.	- при небольшом скоплении воздуха и отсутствии переломов ребер воздух самостоятельно рассасывается; - во всех остальных случаях лечение проводят в больничных условиях.	при большом количестве воздуха в плевре легкое сжимается и может быстро развиться дыхательная недостаточность.