Туберкулез. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение

Туберкулёз – это опасное инфекционное заболевание, передающееся в 95 % случаев воздушно-капельным путём, которое без своевременной диагностики и лечения может привести к инвалидности и смерти.
В истории времени туберкулёз называли:

• Крылатый убийца
• Летучая Смерть
• Белая чума
• Чахотка

Подозрение на необычное заболевание было отмечено с античных времён, когда впервые были странные изменения на костях мумий египетских фараонов. (3000 лет назад до н. э.) Гиппократ, Авиценна, Гален первыми описывали данное заболевание. В своих записях они упоминали о симптомах в прогрессирующих формах: снижение веса, лихорадка, общая слабость, обильное выделение пота, особенно по ночам. С древнегреческого языка «фтиза» - истощение. Со времён 1200 года до н. э., когда был издан закон, запрещающий индусам жениться на женщинах болеющих туберкулёзом.
Первыми, кто описал морфологическую единицу патологического процесса, были французские учёные Бейли и Лайннек (1781-1826). Данной морфологической единице дали название «tuberculum» , что в переводе с латинского означает бугорок.
В наше время существует некий стереотип, который говорит о том, что туберкулёзом могут заболеть лишь малоимущие слои населения. На самом же деле, туберкулёз не выбирает, поэтому каждый может быть инфицирован. Великие люди страдали и умерли от этого заболевания:

• Лауреаты нобелевской премии: Эрвин Шрёдингер (73 года), Рамен Роллан (78 лет)
• Президенты: Эндрю Джексон (США, 78 лет)
• Короли: Махмуд II (османский султан, 53 года)
• Актрисы: Вивьен. Ли (53 года)
• Писатели: А. П. Чехов (44 года)

Одним из самых важных дней в развитии туберкулёза стал день 24 марта 1882 - день открытия возбудителя туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) немецким учёным Робертом Кохом, поэтому M.tuberculosis называют бациллой или палочкой Коха. В результате, он был первым основоположником изучения туберкулёза и стал лауреатом Нобелевской премии. В дальнейшим этот день был объявлен как «Всемирный день борьбы с туберкулёзом».

Подробно о статистике истории и перспективах в лечении туберкулеза

В 70-ые годы считали, что если уровень жизни станет лучше, то о туберкулёзе можно будет забыть. На сегодняшний день заболевание приняло более тяжёлое течение, а именно последствия туберкулёза. С 1993 Всемирная Организация Здравоохранения ставит на первый план борьбу с туберкулёзом и указывает на эпидемический характер в некоторых странах.

Эпидемиология туберкулеза

Несмотря на современное развитие медицины, туберкулёз является большой опасностью для здоровья человека. На сегодняшний момент, туберкулёзом болеют около 1/3 населения Земли. Занимает второе место среди инфекционных заболеваний по смертности. Каждый год отмечается приблизительно 9 миллионов новых случаев, из которых 2 миллиона людей умирают по причине туберкулёза.

Ежедневно в мире около 5 тысяч человек умирают, из-за позднего обращения к врачу или прерванного лечения. Данная статистика отмечает, что очень важно обращать внимание на своё здоровье и здоровье своих близких. Около 18 стран мира больше всего страдают от туберкулёза и имеют самую большую смертность. В числе этих стран находятся:

• Армения
• Белоруссия
• Болгария
• Грузия
• Эстония
• Молдова
• Россия и другие

Выделяют несколько причин увеличения численности больных туберкулёзом:

• В результате распространения вируса иммунодефицита (СПИД), риск заражения туберкулёзом увеличивается, так как сопротивляемость больных снижается, и бороться организм не в состоянии с обыкновенной вирусной инфекцией, не говоря уже о туберкулёзе. Таким образом, риск заражения бациллой Коха увеличивается в 30 раз. Данная проблема распространена в странах Азии, Латинской Америки, в связи с большим количеством людей употребляющих наркотические препараты.
• Низкое экономическое положение страны. Социальный фактор в развитии туберкулёза занимает главное положение. По статистике страны с низким уровнем дохода страдают больше от многих заболеваний, включая туберкулёз.
• Миграция населения способствует развитию туберкулёза и в развитых странах. В результате в странах Европы, такие Англия, Германия, увеличились случаи туберкулёза за короткое время.
• Устойчивость микроорганизма к медикаментозным препаратам. Программа лечения длится немалое время, в результате многие пациенты проходят курс не до конца. Таким образом, бацилла Коха приобретает устойчивость. Это очень большая проблема, так как лечить такую форму туберкулёза намного сложнее.

В свете этих событий, туберкулёз является глобальной проблемой, на решение которой все страны мира выделяют финансовую поддержку для лечения этого заболевания.

Микобактерия туберкулеза – как она выглядит и развивается?

Возбудителем данного процесса в большинстве своих случаев является Mycobacterium tuberculosis hominis и bovis.

Эти два вида микобактерий наиболее часто являются агентами вызывающими туберкулёз. В отличие от других бактерий, палочка Коха размножается только внутри живого организма, поэтому самым удобным «домом» для неё - это человеческий организм.

Особенности микобактерии

Высокая устойчивость к кислотам, спиртам, щелочам Быстрее размножается и предпочитает тёмные, невентилируемые, влажные помещения Устойчивость к холоду Прямые солнечные лучи, тепло не переносит. Хлорсодержащие вещества являются губительными

Способы и источники инфицирования туберкулезом

Основным источником возбудителя является больной туберкулезом легких человек, распространяющий бациллу туберкулёза. Уровень заражения растёт в случаях высокого количества микобактерий в легких, а именно, сколько может больной выделить при кашле, чихании, разговоре.

Нужно запомнить, что помимо лёгких палочка Коха поражает и другие системы органов (почки, скелет, кожа, лимфатические узлы), но заразной является лишь легочная форма.

Способы инфицирования туберкулезом

Воздушно-капельным путь - 95 % случаев	Возбудители распространяются через капельки, которые покидают больной организм путём разговора, чихании, кашля. При кашле распространение достигает около 2 м, при чихании около 9 м. При чихании около 1 миллиона частиц весят в воздухе, при разговоре и кашле намного меньше. Как правило, заражению подвержены люди, у которых местная защита бронхов и трахеи нарушена. Реснитчатый эпителий способствует выведению инородных частиц, попавших в дыхательные пути. При бронхитах, воспалениях трахеи и у курильщиков его работа нарушена.
Алиментарный (пищевой) путь заражения	В редких случаях источником может стать животное, а именно пищевые животные продукты - молоко, уход за домашними животными. Как правило, таким путём могут заразиться люди с нарушенной функцией пищеварительного тракта. Больные язвенной болезнью в хроническом течении, изменения структуры эпителия кишечника. Было доказано, что для такой формы заражения необходимо намного больше микроорганизмов, чем при воздушно-капельном распространении. Очень редкие случаи, около 1 % от всех видов инфицирования.
Внутриутробное заражение плода от больной матери	Вследствие, инфицирования плаценты, плод может уже при рождении быть больным туберкулёзом. Весьма редко встречаемое заражение.
Контактный путь заражения	Через пораженные слизистые, кожу. Подвержены риску, данным путём заражения, акушеры, хирурги, медицинский персонал. Данный путь относится к индивидуальным случаям, практически не встречается.

Факторы риска в развитии туберкулеза

Помимо контакта с возбудителем необходимы определенные условия для развития инфекционного процесса. Восприимчивость организма зависит от иммунитета, в целом состояния здоровья, социального положения. В результате выделяют группы людей наиболее слабых в борьбе с туберкулёзом и, которые больше чем остальные подвержены бацилл Коха.

Предрасполагающие факторы для развития туберкулеза после инфицирования

Продолжительное время контакта здорового с больным туберкулёзом, в одном помещение. Отсутствие вентиляции и проникновение прямых солнечных лучей в месте, где находятся больной и здоровый. Хронические заболевания дыхательной системы Больные, страдающие сахарным диабетом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные, принимающие глюкокортикоидные препараты. Гормональные препараты подавляют иммунитет, что способствует развитию туберкулёза при контакте с больным. Больные, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИД) Социальная группа людей. В данную категорию можно отнести людей, страдающих алкоголизмом, принимающих наркотики, отбывающие срок в местах лишения свободы, беженцы и другие. Группа людей контактирующих с больными туберкулёзом: медицинский персонал, социальные работники, родственники больных Больные, с пониженным иммунитетом в результате других заболеваний или в результате лечения Больные, которые однажды имели легочную или нелегочную формы туберкулёза.

Симптомы туберкулеза

Туберкулёз - это заболевание способное поражать множество систем нашего организма как дыхательную, так и костную, так и мочеполовую и другие системы. В результате симптомы могут весьма разные, что необходимо запомнить.Для легочной формы характерны множество симптомов, которые могут быть схожими для других заболеваний дыхательной системы. К примеру, туберкулёз долгое время могут принимать за хронический бронхит, либо пневмонию. Но всё же некоторая особенность присутствует.
 
Выделяют следующие клинические признаки туберкулёза:

• Кашель. токсинами, образованные микобактериями. Присутствие кашля отмечает деятельность возбудителя. В случае туберкулёза кашель в начальных стадиях сухой и по мере разрушения бактериями легочной ткани, ассоциируется с мокротой. При туберкулёзе характерно хроническое течение кашля, то есть его присутствие около трёх недель. Для туберкулёза кашель часто пробуждает больного ночью, продолжительный. Если процесс затянулся, мокрота может быть с примесями крови.
• Кровохарканье представляет собой симптом легочной формы туберкулёза. Часто, инфильтративная неограниченная форма даёт такую клинику. Кровохарканье свидетельствует о поражении мелких артерий кровоснабжающих структуры легкого (альвеолы).
• Субфебрильная температура. Как правило, в течение дня температура может оставаться нормальной, она часто повышается к вечеру, в результате может появляться слабость. Субфебрильной считается температура выше на 1-2 градуса от нормы. В общем смысле повышенная температура - это защитная реакция организма на проникший чужеродный агент. Так как в процессе своей жизнедеятельности бактерии выделяют токсины, те в свою очередь вступают в реакцию с защитными клетками человеческого организма (лимфоцитами). В результате образовавшийся комплекс влияет на центр терморегуляции в головном мозге (гипоталамусе) и изменяет процессы теплообразования и теплоотдачи. Так же со временем происходит централизация кровообращения внутренних органов, а периферические сосуды сужаются, что приводят к ознобу в руках и ногах. Характерно для туберкулёза то, что озноб проявляется немного позже, а субфебрильная температура уже на первых порах присутствует. Она продолжается в среднем неделю, а иногда больше. Отличается своим постоянством, а именно не достигает высоких цифр, как, к примеру, при пневмонии или гриппе.Самое опасное, то, что больной не придаёт данному симптому значения, ссылаясь на обыкновенную усталость, простуду. И первое, и второе предположение может быть ошибочным.
• Повышенная потливость, особенно в ночное время суток. Многие симптомы встречаются отдельно либо ассоциируется между собой, но ночная потливость относится к одним из отличительных признаков для туберкулёза, с другими инфекционными процессами. Одной из теории является возбуждение центра терморегуляции фактором, который образовался в результате взаимодействия токсина и лимфоцитов.
• Боли в грудной клетке. Чаще всего появляются во время кашля. Означает, что в процесс, помимо легких вовлечены и плевральные листки. Плевра - это оболочка покрывающая лёгкие, которая так же проникает и в междолевые пространства легких (правое лёгкое состоит из 3 долей, левое из двух). Иннервируется только плевра, поэтому боль означает раздражение нервных окончаний, относящихся к ней.
• Общие симптомы: недомогание, общая усталость. Данные симптомы являются общими для многих инфекционных заболеваний. Они означают, что организм не в состоянии бороться с интоксикацией. В случае туберкулёза он проявляется намного ярче. К общим симптомам можно добавить потерю в весе. Нужно отличать потерю в весе при раке, которая будет более значительной и за короткие сроки, при туберкулёзе потеря в весе во многом связана с условиями, в которых проживает больной.
• Одышка при физической нагрузке. В результате разрушения, палочкой Коха, легочной ткани, лёгкие теряют способность обеспечивать организм достаточным количеством кислорода. В итоге, при увеличении необходимости в кислороде, возникает одышка. Пациент пытается, как можно больше вдохнуть.

Внелегочные формы туберкулеза

Нелегочные формы туберкулёза имеют специфические симптомы. В данных случаях возникает множество проблем в постановлении правильного диагноза, так как туберкулёз реже затрагивает пищеварительную, мочеполовую, костную и нервную систему.

Туберкулез костей

В данном случае повреждаются кости конечностей, их суставы, позвоночник. Нужно дифференцировать с другими болезнями, затрагивающими опорно - двигательный аппарат. Проявляется:

• Ограничением движения
• Боли во время движения и в покое
• Переломами костей, связанными с приобретенной ломкостью
• Нарушением осанки, появление патологических изгибов

Туберкулез кишечника

Повреждение жулудочнокишечного тракта сопровождается  скрытой клинической картиной, характерной для многих других патологий. Возможны следующие симптомы:

• Частое вздутие живота
• Непроходимость кишечника
• Кровь в каловых массах
• Боли как при панкреатите, гастрите
• Субфебрильная температура

Туберкулез половых органов и почек

Мочеполовая система. Как правило, чаще других туберкулёз поражает почки, но не исключается поражение других элементов. Характерна симптоматика нарушения фильтрационной функции почек.

• боли в поясничной области
• кровь в моче (гематурия)
• повышенная температура, чаще субфебрильная
• бесплодие - при поражении половых внутренних органов у женщин

Туберкулез нервной системы

Чаще других повреждаются мозговые оболочки. Поэтому возможно могут быть положительны симптомы раздражения менингеальных оболочек.

• Ригидность (напряжение и нарушение их функций) затылочных мышц
• Боли в спине при наклоне головы

Дифференциальный диагноз между туберкулёзом и менингитом. Помимо симптомов раздражения мозговых оболочек, возможны нарушения сна, головные боли, рвота, изменения в поведении, психоз.

Диагностика туберкулёза

В 80-85 % туберкулёз поражает легкие. Выявление данной инфекции необходимо совершать как можно раньше, во избежание распространения. Как правило, легочной туберкулёз микроскопически подтверждается. Данная форма является заразной.

Для установления диагноза туберкулёз при характерных симптомах, необходимо пройти несколько этапов:

1. Сбор всех необходимых данных о пациенте включает:

• информацию о первых симптомах, характерных для туберкулёза
• возможный риск заражения
• пережитый ранее туберкулёз

2. Клинический осмотр:

• определение общего состояния.
• в зависимости от того в какой стадии заболевания пациент обратился
• признаки инфекции (увеличение регионарных лимфатических узлов, патологические изменения при пальпации, перкуссии, аускультации)

3. Направление к фтизиатру - врачу, специализированному на диагностирование и лечение туберкулёза. Клинический осмотр, который включает пальпацию грудной клетки, для определения отставания в дыхании правого или левого лёгкого. Перкуссия и аускультация даёт представление о возможном очаге инфекции.

Выявляются хрипы, учащенное дыхание и другие в зависимости от формы туберкулёза. Как правило, клиническое обследование помогает в постановлении диагноза, но без лабораторного и инструментального обследования диагноз не может быть поставлен.

4. Лабораторные и инструментальные исследования

Туберкулиновый тест (проба Манту)

Данный метод показывает чувствительность к структурам (белкам) возбудителя туберкулёза. Необходимо помнить, что гиперчувствительность возможна, в случае вакцинации или заражения атипической формой микобактерии. Субстрат состоит из Т-лимфоцитов, в результате их активации происходит аллергическая реакция замедленного типа. Туберкулиновый тест запускает череду механизмов, вызывающие воспалительные реакции. Данные реакции характеризуются местным скоплением клеток, проявляющиеся покраснением, отёком и другими изменениями.

 Кому необходим этот тест?
-дети, которые контактировали с больными туберкулёзом
-дети с характерными клиническими симптомами
-если присутствует повышенный риск заражения
-пациенты с ВИЧ инфекцией

Туберкулиновый тест совершается с помощью продуктов распада бациллы, а не живыми микобактериями. Данное вещество называется туберкулин. Срок хранения от взятия веществ до возможного применения около 2 месяцев.
С помощью туберкулина совершается внутрикожная проба Манту 2ЕТ(1908 Monteux описал первые тесты с туберкулином), Некоторое время использовались накожные, подкожные реакции, но лучшие результаты были выявлены с помощью внутрикожной формы.

В момент введения образовывается папула размером в 5 мм, которая через несколько минут исчезает. Правило измерения:

• измерение совершается после 72 часов
• измеряется видимое и пальпированное выпячивание в поперечном размере
• образовавшийся отёк не считается

Возможные ответные реакции:

• Температура
• Болевой синдром (боли в суставах)
• Местные изменения: покраснения, припухлость.
• Изменения в анализе крови

Как  интерпретировать результаты теста?
Отрицательный

• Образование точки в месте введения туберкулина
• Выраженное покраснение
• Папула не более 4 мм, для тех, кто ещё не был вакцинирован и не более 9 мм кто уже был вакцинирован

Положительный

• папула в размере от 5 мм для ревакцинированных и до 16 мм для детей
• от 10 мм для вакцинированных и до 20 мм для взрослых

Резко положительный
Этот результат характеризуется очень выраженным покраснением и выраженной местной воспалительной реакцией

• диаметр папулы от 17 мм и выше для детей и подростков
• для взрослых- 21 мм и выше
• увеличение лимфатических узлов

Необходимо помнить, что отрицательный результат означает, что пациент не болен туберкулёзом, но не исключает его полностью. В некоторых случаях больные туберкулёзом могут давать отрицательный результат. К примеру, больные, страдающие от вирусной респираторной инфекции, больные положительные на ВИЧ-инфекцию.

Так же влияет правильность выполнения теста. К примеру, если доза туберкулина была неправильно рассчитана, либо введение было подкожным, а не внутрикожным. Большое значение имеет правильное измерение папулы. Из-за таких ошибок тест может считаться псевдо - отрицательным. Помимо этого может быть псевдо – положительная реакция:

• В результате вакцинации БЦЖ
• Инфицирование нетуберкулёзной инфекцией
• Неправильное чтение
• Многократные повторные туберкулиновые тесты

Лабораторные исследования в диагностике туберкулеза: микроскопический и бактериологический метод

Материалом для исследования бациллы Коха является мокрота, выделяющаяся после кашля.
Забор мокроты совершается 3 раза.

Первая проба совершается во время первого визита к врачу. Как правило, существуют специальные пункты для таких анализов.

Вторая проба совершается на утро второго дня в домашних условиях.
Третья совершается во время второго приёма, когда пациент приносит с собой мокроту, собранную во второй день.
Некоторым пациентам не удаётся собрать мокроту, поэтому используются и другие материалы. К примеру, содержимое желудка, материал, взятый про бронхоскопии.

Забор мокроты совершается до принятия каких-либо антибиотиков. В случае если пациент принимал курс лечения, то пробы переносятся на несколько дней.

Микроскопический тест обладает большой важностью, так как способствуют выявлению возбудителя, который является специфическим для заболевания туберкулёза.

Благодаря данному анализу исследуется:

• насколько процесс далеко зашёл и уровень возможного распространения инфекции.
• результат позволяет гораздо быстрее начать лечение против туберкулёза
• наблюдать в динамике влияние препаратов на состояние пациента и его эффективность

Из собранной мокроты получают определённую часть (мазок), которая в дальнейшем используется для исследования.
Микроскопические методы исследования:

• Окрашивания по методу Циля-Нильсена и осмотр под микроскопом
• Окрашивание со специальными веществами, светящимися при исследовании под флуоресцентным микроскопом.

Исследование основывается на общем качестве микобактерии, а именно стойкости к спиртам и кислотам. В результате того, что в мазке могут быть нетуберкулёзные формы микобактерии, его цвет меняется на фиолетовый.
Культивирование полученных в мазке бактерий необходимо для:

• Дифференциального диагноза форм туберкулёза
• Тестирование микобактерий на чувствительность к антитуберкулёзным препаратам
• Данный метод намного чувствительнее в определении возбудителя

M. tuberculosis размножается на различных питательных средах: твёрдых, полужидких, синтетических и несинтетических, на основе яичного белка.
В результате, размножение возбудителей происходит гораздо медленнее, чем других бактерий. Время деления микобактерий составляет около 20 часов. Специалисты в области туберкулёза исследуют культуру, и в зависимости от количества колоний выявляется результат.

Рентгенография в диагностике туберкулеза

Рентгенография грудной клетки в переднезадней и в боковых проекциях. Данный метод необходим, для выяснения какую часть легких поразила палочка Коха и анализа того, насколько далеко зашёл процесс. Необходимо помнить, что нельзя ставить диагноз туберкулёза лишь по радиографическим результатам.

Компьютерная томография весьма информативна для изучения возможных осложнений, таких как сужение бронхов. Используется часто в случае туберкулёза у детей.

В зависимости от того какие были замечены радиологические изменения в легких и выделяют следующие формы:

• Узловое затемнение
• Инфильтративное ограниченное затемнение
• Инфильтративное распространенное неограниченное затемнение
• Овальные, круглые затемнения
• Затемнения бронхов и легочных сосудов

Стандартные лабораторные исследования

Общий анализ крови. Возможны присутствие анемии, симптомы воспаления (увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ)

Биохимический анализ крови. Возможны отклонения показателей печени, а именно нарушение синтеза различных ферментов. Такие изменения свидетельствуют об интоксикации организма, не исключается ассоциирование с алкогольной зависимостью.

Увеличение специфического Реактивного белка, свидетель присутствия в организме инфекции.
Изменения в водно-солевом балансе. Гипонатриемия (снижение содержания натрия в крови) и гипохлоремия (снижение хлора) свидетельствует об обширной интоксикации и продолжительности патологического процесса.

Общий анализ мочи. Появление в моче белка, что свидетельствует об осложненных ситуациях.

Лечение туберкулёза

При диагнозе туберкулёза многие считают, что данная инфекция неизлечима. На самом же деле, лечение существует и в эпидемических странах проводится бесплатно. Есть несколько причин для таких мер:

• Уменьшение числа больных
• Уменьшение риска для здоровых людей
• Уменьшение смертности, тем самым численность населения остаётся сохраненной
• Во избежание распространение заболевания путём миграции людей в другие страны

В основе лечения лежат несколько правил. Во-первых, помимо химических антитуберкулёзных препаратов, пациент должен соблюдать режим, в зависимости от общего состояния.

• Если состояние тяжелое, то есть присутствуют осложнения (кровотечения в легких), тогда режим постельный.
• Если самочувствие средней тяжести, то устанавливается ограниченный режим: избежание стресса, физических нагрузок.
• Если общее состояние улучшается, тогда устанавливается общий режим.

Так же необходимо:

• Отказаться от вредных привычек (курение)
• Не употреблять спиртные напитки
• Заниматься личной гигиеной (чистое бельё, одежда, по сезону)

Антитуберкулёзные препараты

Введение данных препаратов началось в 50-ые годы XX века, когда в 1943 году был открыт стрептомицин, затем изониазид. На сегодняшний день существуют несколько схем лечения, которые включают следующие препараты:
Препараты первой линии, принимаемые внутрь:

• Изониазид
• Этамбутол
• Рифампицин
• Пиразинамид

Принимаемые внутривенно

• Стрептомицин

Лекарственные препараты первой линии обладают некоторыми свойствами:

• предупреждают устойчивость микобактерий к лекарствам
• действуют смертельно на бактерии, а не на их токсины.
• изониазид и рифампицин действуют на все виды из рода микобактерий, являются самыми активными. Эти два препарата являются ключевыми практически для всех схем лечения. Изониазид ингибирует миколевые кислоты, входящие в состав M. tuberculosis и уменьшает риск мутаций в бактериях и увеличивает чувствительность к препаратам.
• Пиразинамид активен только в кислой среде
• Стрептомицин действует во время размножения возбудителей, таким образом, останавливая увеличение их численности.

Препараты второй линии, принимаемые внутрь:

• Этионамид
• Протионамид
• Циклосерин и другие

 Второй линии, принимаемые внутривенно:

• Канамицин
• Амикацин
• Вомицин относятся к общей группе аминогликозидов.

Дозы препаратов рассчитываются индивидуально и зависят от:

• Массы пациента, от стадии процесса и общего состояния пациента
• Пиразинамид и стрептомицин нельзя назначать беременным
• Этамбутол не рекомендуется назначать маленьким детям

Обращаем Ваше внимание на то, что эффективное лечение туберкулеза на любой стадии возможно лишь под наблюдением врача специалиста!

Некоторые стандартные дозы препаратов
Изониазид выпускается в таблетках. Принимается ежедневно 5 мг/кг и дозирование на 3 дня 10 мг/кг в течение недели
Рифампицин выпускается в таблетках или капсулах. Ежедневная доза 10 мг/кг и в течение недели один раз на 3 дня- 10 мг/кг
Таким образом, пациент получает ежедневную дозу препаратов и прерывистую (раз в три дня)

Препараты второй линии назначаются в тех случаях, когда микобактерия нечувствительна к препаратам первой линии. Побочные реакции менее выражены.
Так же выделяют группу фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин и другие. Данные препараты ингибируют синтез ДНК бактерий, тем самым останавливают их размножение.
Лечение туберкулёза продвигается в 2 фазы:

• Интенсивная фаза, которая длится около 2-3 месяцев в зависимости от тяжести процесса. Используются около 4-5 препаратов, что так же подбирается индивидуально в зависимости от случая. Данная фаза лечения обеспечивает уничтожение активных форм бациллы Коха, уменьшает риск заражения других людей, так спустя 2 месяца лечения, пациент становится неконтагиозным. Данная фаза, как правило, проходит в стенах больницы под наблюдением врача.
• Продолжительная фаза. Длится около 6- 8 месяцев, в зависимости от случая. В этой фазе количество химических препаратов может снижаться. Необходимо запомнить, что лечение нельзя прерывать. В случаях если данная фаза проводится на дому, то пациент должен ко всей ответственности подойти к вопросу своего здоровья. Продолжительная фаза служит для борьбы с более устойчивыми формами микобактерии, а так полной санации очага инфекции. В последнее время данная фаза так же проводится под наблюдением врача. Каждый пациент имеет свой дневник, в котором он указывает, когда он принимал препарат и его состояние после этого. Отказ от лечения может привести к весьма неблагоприятным последствиям: различным осложнениям, инвалидности и даже летальному исходу.

Всемирные стандарты лечения туберкулеза по программе DOTS

По всему миру действует программа DOTS это стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ)
Аббревиатура DOTS во всех странах используется в английском варианте и означает курс ускоренной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем) медицинского персонала.
Данная программа помогает больным туберкулёзом быстро вернуться к привычной для них жизни в семье и обществе
Схемы лечения в данной программе подбираются индивидуально, в зависимости от того, в какую категорию попадает пациент. Пример некоторых схем на основе данных о пациенте:
Пациенты, которые относится к первой категории тяжести. Для их лечения используется схема с самым высоким эффектом выведения из организма M. tuberculosis.
 

• Новые случаи больных туберкулёзом, диагноз которых подтверждается микроскопически, либо рентгенологически при весьма обширном повреждении легких.
• Больные туберкулёзом ВИЧ-положительные
• Пациенты с нелегочной тяжёлой формой.

Интенсивная фаза в таких случаях проводится с помощью четырёх препаратов первой линии:

• Изониазида, Рифампицина, Этамбутола либо Стрептомицина.
• Терапия длится около 2 месяцев, применение препаратов ежедневно.

В основе фазы продолжения лежит применение двух препаратов:

• Изониазида и Рифампицина
• Лечение продолжается около 4 месяцев, применение препаратов совершается 3 раза в неделю.

Ко второй категории больных по степени тяжести относят пациентов:

• Микроскопически подтвердилось наличие M.tuberculosis, но пациент принимал лечение около 1-1,5 месяца, как минимум.
• Если пациент лечился, но была либо ошибка в лечении, либо несовместимость с препаратами

Интенсивная фаза продолжается около 3 месяцев, при этом:

• 2 месяца, пациент ежедневно принимает 5 стандартных препаратов, как при первой категории
• месяц лишь 4 препарата, стрептомицин исключается

В фазе продолжения, которая длится 5 месяцев, применяются:

• Три препарата: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол
• Данные препараты применяются три раза в неделю

К третьей категории больных относятся пациенты:

• Легкие формы туберкулёза
• Микроскопический и бактериологический анализ не выявляют палочку Коха

Интенсивная фаза длится около 2 месяцев и включает ежедневное применение четырёх основных препаратов первой линии.

В фазу продолжения лечение длится от 4 до 6 месяцев и включает применение 2 препаратов: Изониазида и Рифампицина. Применение препаратов, в данной категории, ежедневное
Так же выделяется 4 категория больных, которая включает:

• Хронические формы туберкулёза, то есть за 2 года пациент несколько раз давал положительный анализ на туберкулёз.
• Устойчивые формы туберкулёза к стандартным схемам лечения. Причины таких форм:

-прерывание лечения самим пациентом
-первый контакт и заражение с устойчивой формой от другого больного, который в своё время прервал лечение (одну из двух фаз).

С такой категорией больных появляются проблемы в выборе схемы лечения и выбора препарата из резервной группы, поэтому всё подбирается сугубо индивидуально, так же как и длительность лечения. Необходимо запомнить, что данные формы лечатся намного сложнее и длительнее. В среднем курс лечения может занять около 2 лет. Поэтому важно помнить, что лечение нельзя прекращать, даже если состояние здоровья кажется вполне нормальным.

Обращаем Ваше внимание на то, что эффективное лечение туберкулеза на любой стадии возможно лишь под наблюдением врача специалиста!

Критерии выздоравливания

В большинстве своих случаев, при своевременном обращении к врачу и полном лечении состояние больных улучшается.

Критериями выздоравливания являются:

• После 5 месяцев лечения и в конце всего курса микроскопические и бактериологические анализы отрицательные
• Клинические симптомы после 2 месяцев лечения уменьшаются, рентгенологически очаги исчезают, первая микроскопия – отрицательная.
• Лечение проходит без осложнений, инструментальные и лабораторные исследования подтверждают положительную эволюцию.

 
Гигиена больного с туберкулёзом.
Туберкулёз это инфекционное заболевание, путь передачи которого весьма прост, поэтому больной с таким диагнозом должен понимать, что необходимо делать, чтобы окружающие люди не подверглись риску заражения.

• Находясь в общественном месте (до госпитализации, к примеру) больной должен носить хирургические маски. Эти маски меняются как можно чаще, хотя бы 3 маски в день, так как максимальная защита обеспечивается в течение 8 часов.
• Все пациенты, которые возможно могут быть больны туберкулёзом, должны быть госпитализированы в специальные больницы.
• Помещения должны быть хорошо вентилируемы.
• В помещениях должны проводиться влажные уборки, со специальными веществами, обладающие антибактериальным действием.
• Дезинфекция ультрафиолетовыми лучами.
• Здоровым лицам, как можно меньше проводить времени с больным, так же носить маску. После выхода из помещения желательно побыть в солнечном месте.

Гигиена кашля при туберкулезе

• Кашлять в стороне, даже если диагноз не поставлен.
• В случаях кашля, чихании необходимо прикрываться платком, салфеткой, либо собственной ладонью. Ни в коем случае не на окружающих.
• Во время кашля M. tuberculosis с капельками распространяется на 5 м, при чихании на 9 м и оседает на поверхность приблизительно по 1 см в час. При обыкновенном разговоре около 5000 бацилл находятся в летучем состоянии в воздухе.
• Очень важно соблюдать обыкновенные правила гигиены, чтобы обезопасить себя и окружающих.

Профилактика туберкулёза

Вакцина БЦЖ представляет собой вакцину против туберкулёза, созданная из ослабленных бацилл туберкулёза коровьего типа. Была открыта, после многолетних трудов, Кальметом и Гереном (Бацилла Кальмета и Герена).
По данным Всемирной Организации здравоохранения в вакцине насчитываеся около 500000 тел живых микробов, их свойства понижены. Как правило, вакцинация совершается на 3- 5 день жизни ребёнка.
Противопоказания к вакцинации:

• Аллергия, возможно развитие анафилактического шок- критического состояние, которое может сопровождаться опасными для жизни нарушениями (спазмом дыхательных путей, коллапсом- резкое снижение артериального давления)
• Послеродовые травмы у ребёнка, в особенности с неврологической клиникой, к примеру, конвульсии.
• Присутствие обостренных заболеваний, протекающих с высокой температурой и общим тяжёлым состоянием.
• Кожные повреждения общего характера

В таких случаях вакцинация совершается в 2 месяца с учётом того, что противопоказания больше нет.
В месте внутрикожного введения вакцины, а именно верхней трети левого плеча, возможны локальные изменения
Спустя месяц возможно образование небольшого набухания
Спустя 3 месяца – небольшая ранка, покрытая корочкой, которая легко спадает
В 1 год- образование шрама в размере 4-8 мм
Данная вакцина провоцирует ряд изменений в иммунной системе ребёнка, таким образом, формируется защита на первые месяцы и годы жизни. Ревакцинация совершается в возрасте 7 лет.

Что такое диссеминированный туберкулез легких?

Диссеминированный туберкулез легких – это поражение легких микобактерией туберкулеза, в результате которого возникают множественные мелкие очаги воспаления. Основная причина появления этой формы туберкулеза – распад первичного очага в легких, во внутригрудном лимфатическом узле или внелегочных очагах. Из первичного очага возбудитель распространяется тремя путями.

• С током лимфы – при этом развивается одностороннее поражение. Зачастую очаги образуются в верхних периферических отделах легких, возле плевры.
• По кровеносным сосудам – вызывает симметричное поражение обоих легких.
• По бронхам – очаги расположены по ходу бронхиальных ветвей.

Очаги представляют собой бактерии туберкулеза, окруженные эпителиоидными и единичными гигантскими клетками. По периферии расположены лимфоидные клетки – лимфоциты. С помощью такой многослойной оболочки организм «отгораживается» от инфекции и пытается ограничить ее распространение. Однако, несмотря на это микобактерии разносятся по ткани легких и образуют новые участки воспаления.

Диссеминированный туберкулез легких встречается нечасто – у 10-12% больных. В основном это пожилые люди, которые принимают препараты, угнетающие иммунитет. Данная форма туберкулеза может развиться и у детей, если им не была сделана вакцинация БЦЖ. Болезнь ребенка указывает на то, что среди его близких есть больной, активно выделяющий микобактерии туберкулеза.

Одного попадания возбудителя в легкие недостаточно для развития диссеминированного туберкулеза. Болезнь появляется при сочетании нескольких факторов:

• сжижение иммунитета;
• длительный прием иммунодепрессантов;
• голодание;
• гормональная перестройка организма;
• инфекционные заболевания;
• после курса физиотерапевтических процедур – кварц, лечебные грязи;
• стрессовые ситуации – ожоги, операции, нервные потрясения;
• повышенная реактивность ткани легких;
• лица, больные СПИДом;
• дети, не привитые БЦЖ.

Характер изменений в легких при диссеминированном туберкулезе

• Острая форма – выявляются мелкие округлые желтоватые очаги диаметром 1-2 мм. По внешнему виду они напоминают просяные зерна. Такой вариант поражения называют милиарным туберкулезом, от латинского milae – просо.
• Подострая форма – появляются более крупные очаги 5-10 мм в диаметре. Зачастую в них нет признаков выраженного воспаления.
• Хроническая форма характеризуется наличием очагов разной формы и разного размера.

Симптомы диссеминированного туберкулеза легких зависят от формы заболевания.

Симптомы острой формы:

• Повышение температуры до 40°С;
• Сухой кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, одышка;
• Цианоз (синюшность) губ, кончиков пальцев, носа – результат снижения дыхательной функции легких.

Симптомы, характерные для всех форм:

• Субфебрильная температура до 38°С.
• Сухой кашель.
• Кровохарканье, которое часто служит причиной обращения к врачу. Кровь в мокроте появляется при разрушении стенки сосуда, возле которого расположен очаг диссеминированного туберкулеза.
• При диссеминированной форме туберкулеза проба Манту, как правило, ложноотрицательная.
• Признаки поражения токсинами нервной системы:
  • снижение аппетита;
  • слабость;
  • затуманенность сознания, бред;
  • сильные головные боли.
• Изменения в анализе крови
  • СОЭ 20-30 мм/ч;
  • Лейкоцитоз 12 000-15 000.

Изменения, выявляемые на рентгенограмме

• Сниженная прозрачность легких – признак воспалительного отека ткани.
• Плохо просматривается сосудистый рисунок.
• Появляется мелкопетлистая сетка – результат уплотнения соединительной ткани легкого, связанный с воспалением.
• Множественные мелкие очаги появляются на 7-10 день заболевания. Это мелкие, однородные, хорошо очерченные образования, не сливающееся между собой. Характерно симметричное расположение очагов, которые часто располагаются цепочкой.
• При хроническом туберкулезе могут обнаруживаться каверны – тонкостенные полости, внутри которых сухая масса погибших клеток.

Лечение диссеминированного туберкулеза легких проводится в 2 этапа:

• Интенсивная фаза – химиотерапия 4-мя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол);
• Продолжение лечения – терапия 2-мя препаратами (изониазид и этамбутол или изониазид и рифампицин).

Общая длительность лечения 9-12 месяцев. Без применения противотуберкулезных препаратов есть опасность летального исхода от тяжелой туберкулезной интоксикации или гипоксемии – низкого уровня кислорода в крови, связанного с ухудшением работы легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез – что это?

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких – это хроническая форма туберкулеза. Она возникает, когда прогрессирует туберкулезный очаг в легких: внутри него происходит гнойное расплавление некротических масс и образуется полость. Вокруг разрастается соединительная ткань, образующая плотную оболочку, напоминающую хрящ. Срок формирования каверны из первичного очага - 1,5-3 года.

В окружающей ткани также происходят фиброзные изменения. Ткань легкого прорастает соединительнотканными волокнами и теряет свою эластичность, а поэтому не может нормально функционировать. Разрастание фибрина происходит по ходу бронхов и сосудов, вызывая деформацию легкого. Кроме того, вокруг каверны появляется множество мелких очагов некроз и диссеминированных очагов в виде просяных зерен.

Каверны часто локализируются возле крупных кровеносных сосудов, поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез опасен легочным кровотечением. Некроз внутри каверны повреждает артерию или вену, а разрастание соединительной ткани вокруг стенок сосуда не дает ему спадаться. Поэтому возникшее кровотечение трудно остановить, не прибегая к операции.

По форме каверны могут быть округлые, щелевидные или неправильной формы. Встречаются сложные каверны, которые имеют вид соединенных между собой полостей.

Количество больных с этой формой туберкулеза 5-10% от общего числа заболевших. Но врачи предупреждают, что процент людей, имеющих туберкулезные каверны, может быть значительно выше. Дело в том, что иногда заболевание никак себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении рентгенографии.

Симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза:

Поскольку образование каверны - процесс хронический и вялотекущий, то больной может не замечать проявлений болезни и не обращаться к врачу до открытия легочного кровотечения. Однако насторожить должны следующие симптомы:

• Субфебрильная температура 37,5-38°С;
• Одышка;
• Кашель с мокротой;
• Слабость;
• Повышенная потливость, влажность кожи.

Крупные каверны и прогрессирование заболевания имеют более выраженные симптомы:

• Похудание как следствие нарушения обмена веществ.
• Акроцианоз – синюшная окраска конечностей из-за дефицита кислорода и ухудшениея кровоснабжения.
• Кахексия – общая слабость, значительная потеря веса, угнетение психического состояния развивается на фоне туберкулезной интоксикации.
• Дыхание на обеих половинах грудной клетки неравномерное, пораженная половина отстает.
• При вдохе, для лучшей вентиляции легких, задействована вспомогательная дыхательная мускулатура – втягиваются надключичные и подключичные ямки.
• Бочкообразная грудная клетка – встречается у больных с крупными кавернами и указывает на снижение эластичности легкого из-за разрастания соединительной ткани.
• Изменения в анализе крови:
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  • снижение количества лимфоцитов;
  • увеличение СОЭ;
  • снижение гемоглобина.

На рентгеновском снимке хорошо видны патологические изменения, которые помогают врачу поставить диагноз:

• Каверна – полость неправильной формы, окруженная оболочкой из соединительной ткани. Ее внутренние очертания четкие, а внешние неясные и размытые, сливающиеся с окружающей соединительной тканью.
• Разрастания соединительной ткани вокруг каверны.
• Фиброзные изменения ткани легкого в виде мелкопетлистой сетки.
• Множество мелких очагов и инфильтратов вокруг каверны.
• Сужаются межреберные промежутки – их стягивает деформированная легочная ткань.

Если заболевание не лечить, то появляются новые каверны. В этот период состояние больного ухудшается, и он выделяет большое количество туберкулезных палочек. Человек становится постоянным бактериовыделителем, опасным для окружающих.

Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза назначается индивидуально с учетом чувствительности к химиотерапевтическим препаратам.

Что такое туберкулез внутригрудных лимфатических узлов?

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – самое часто встречающееся проявление первичного туберкулеза. Он диагностируется у 80% больных туберкулезом.

Внутригрудные лимфатические узлы находятся в грудной клетке: позади грудины, около крупных бронхов, сосудов и пищевода. Если произошло заражение, то с током крови или лимфы микобактерии туберкулеза попадают из дыхательных путей в лимфатические узлы. Там они размножаются, что приводит к характерным воспалительным процессам:

• Инфильтративная форма – лимфоидная ткань лимфоузла разрастается под воздействием микобактерий. Сам он увеличивается незначительно, однако воспалительный процесс выходит за пределы капсулы и распространяется в окружающую легочную ткань.
• Казеозная форма – внутри лимфатического узла развивается казеозный некроз. Лимфоидные клетки гибнут, и содержимое лимфоузла по виду напоминает высушенный творог. Узлы значительно увеличиваются в объеме – до 5 см. Воспалительный процесс не выходит за границы капсулы.
• Индуративная форма – изменения незначительные: небольшие очаги некроза в лимфоузлах сочетаются с разрастанием фиброзной ткани.

Симптомы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов зависят от формы поражения лимфоузлов, их количества и локализации.

• Повышение температуры при казеозной форме до 39°С, в остальных случаях длительно сохраняется субфебрильная температура до 38°С.
• Беспричинная ночная потливость.
• Кашель сухой, напоминающий коклюш, беспокоит преимущественно в ночное время. В дальнейшем после приступа кашля выделяется небольшое количество мокроты.
• Расширение мелких поверхностных сосудов в верхней части межлопаточной области.
• Болезненность при надавливании на остистые отростки 3 и 4-го грудных позвонков.
• Узловатая эритема, багровые болезненные на ощупь узлы на коже голеней.
• Фликтенулезный конъюнктивит – узелковые участки воспаления конъюнктивы и роговицы.
• В крови изменения незначительные:
  • небольшое повышение уровня лейкоцитов;
  • повышение СОЭ;
  • снижение количества лимфоцитов;
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В связи с вакцинацией БЦЖ у детей стали распространены скрытые формы, и больной может не замечать проявлений болезни. А из-за того, что узлы расположены в толще грудной клетки, у врачей могут возникнуть трудности с постановкой диагноза. Поэтому важны данные рентгенографии грудной клетки:

• Увеличенные лимфатические узлы. В некоторых случаях они могут сливаться с тенью грудины, легочной артерии или сердца. Если получен сомнительный результат, то больного направляют на компьютерную томограмму.
• Нечеткие и размытые тени от легочных сосудов и бронхов из-за отека легочной ткани – расширенные корни легкого.
• Изменение тени сосудов. Они сдвигаются увеличенным узлом и имеют выгнутый или волнистый вид при казеозной (опухолевой) форме.

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводят в стационаре по схеме: изониазид + рифампицин + пиразинамид. После начального курса химиотерапии больного отправляют в санаторий, дальнейшее лечение проводят на дому под контролем участкового фтизиатра. Общая продолжительность лечения 1-1,5 года. За это время изменения в лимфатических узлах полностью рассасываются.

Если лечение не приносит результатов на протяжении 2-х лет, то рассматривают вопрос об удалении пораженных узлов.

Что такое туберкулез кожи: симптомы болезни?

Туберкулез кожи, симптомы которого очень многообразны – заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызванное микобактериями туберкулеза. В большинстве случаев болезнь является результатом миграции возбудителя из другого очага (легких, лимфатических узлов, костей). В некоторых случаях (чаще у детей) туберкулез кожи может развиться при попадании большого количества микобактерий на поврежденную кожу, и формируется туберкулезный шанкр.

Кожа является неблагоприятной средой для развития туберкулеза, поэтому кожные формы туберкулеза встречаются относительно нечасто – 1-3% от всех больных туберкулезом.

Симптомы туберкулеза кожи зависят от состояния иммунитета и степени аллергизации организма микобактериями. Различают очаговые и диссеминированные формы болезни.

1.      Очаговые формы – это единичные небольшие поражения кожи, имеющие четкие границы.

• Туберкулезный шанкр. Первые 3-4 недели он выглядит как красновато-коричневый инфильтрат плотной консистенции. Это небольшое возвышение с плоской вершиной и четкими краями. Постепенно в центре появляется язва с мягкими краями размером 1-1,5 см.
• Вульгарная волчанка – очень мягкие желтые липомы – плоские бугорки с тонкой оболочкой. При надавливании из них выделяется полупрозрачное содержимое, напоминающее яблочное желе. Постепенно их поверхность покрывается чешуйками и эрозиями. После заживления на коже остаются белые атрофические рубцы, напоминающие смятую папиросную бумагу. Болезнь может привести к разрушению носа, щек, ушных раковин. Преимущественно страдают подростки.
• Скрофулодерма – является последствием туберкулеза подкожных лимфатических узлов, когда воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку. Над лимфоузлами образуются синюшно-красные уплотнения, на поверхности которых появляются глубокие безболезненные язвы. Соседние полости соединены между собой ходами. Эта форма болезни склонна к спонтанному самоизлечению. Язвы заживают, но на их месте образуются грубые рубцы. Чаще развивается у детей и подростков.
• Бородавчатый туберкулез. На руках образуется плотный синюшный инфильтрат, покрытый бородавчатыми наростами. Такое поражение преимущественно встречается у патологоанатомов и мясников. Оно связано с проникновением микобактерий туберкулеза в микротравмы на коже.
• Язвенный туберкулез – возникает у лежачих больных с сильным иммунным дефицитом. При длительном контакте зараженной мокроты или мочи с кожей на загрязненном месте образуется язва. Она безболезненна, имеет мягкие нависающие края и неровное, покрытое корками дно.

2.      Диссеминированные – распространенные формы, для которых характерны масштабные поражения кожи.

• Папулонекротический туберкулез – на коже появляются многочисленные плотные красноватые бугорки, размером несколько миллиметров. Их вершина разрушается и образуется участок некроза, покрытый корочкой. После рассасывания бугорка остаются характерные «штампованные» рубчики, симметрично расположенные на конечностях и ягодицах. Болезнь имеет волнообразное течение. Чаще страдают молодые люди.
• Индуративная эритема – многочисленные крупные безболезненные синюшно-красные узлы на коже ног. В их центре могут появляться длительно незаживающие язвы. Характерны обострения в осенне-зимний период. От индуративной эритемы преимущественно страдают молодые женщины.

Из-за многообразия форм врачам трудно поставить правильный диагноз и своевременно назначить лечение, поэтому болезнь часто переходит в хроническую форму. Для лечения туберкулеза кожи используют противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит или туберкулез мозговых оболочек (мягкой паутинной и твердой) – одна из форм поражения нервной системы микобактериями туберкулеза. Раньше на его долю припадало 23% всех случаев туберкулеза. После появления эффективных противотуберкулезных антибиотиков он встречается значительно реже.

Туберкулезный менингит обычно является осложнением туберкулеза легких или других органов. Вследствие нарушения сосудистого барьера или с током лимфы микобактерии проникают в головной мозг, вызывая воспаление его оболочек. Преимущественно поражается основание мозга. В дальнейшем в процесс вовлекается вещество головного мозга, продолговатый и спинной мозг. Нарушается циркуляция церебральной жидкости и повышается внутричерепное давление.

Симптомы туберкулезного менингита:

• Постепенное начало. За 1-3 недели перед началом заболевания состояние больного постепенно ухудшается. Прогрессируют проявления менингита:
  • Вялость;
  • Ухудшение настроения;
  • Слабая головная боль;
  • Недомогание;
  • Температура до 37,5°С.
  У детей старт болезни может быть острым, с резким ухудшением состояния.


• Первые 7-10 дней болезни эти симптомы значительно усиливаются:
  • Головная боль становится постоянной;
  • Снижение аппетита;
  • Повышение температуры до 38°С.


• С 10 по 15-й день наступает резкое ухудшение состояния:
  • Интенсивная разлитая головная боль;
  • Рвота;
  • Беспокойство;
  • Отказ от еды;
  • Резкое похудание;
  • Сильная слабость;
  • Запоры, задержка мочи;
  • Температура 38-39°С;
  • Судороги и припадки, напоминающее эпилептические;
  • Повышены сухожильные рефлексы.
  Появляются патологические сухожильные рефлексы:
  
  • Голова запрокинута назад, движения затруднены;
  • Больной не может разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном;
  • При поднятии под мышки ребенка раннего возраста, он непроизвольно сгибает ноги в тазобедренном и коленном суставах.


• С 15 по 24 день без адекватного лечения состояние больного резко ухудшается:
  • Отсутствие сознания;
  • Тахикардия;
  • Параличи мышц.

Анализ спинномозговой жидкости выявляет резкое снижение содержание сахара. Это отличает туберкулез мозговых оболочек от бактериального менингита.

При бактериологическом исследовании микобактерия туберкулеза выявляется только у 10% больных.

Лечение туберкулезного менингита проводят исключительно в стационаре специализированного лечебного учреждения. Растворы лекарственных препаратов (стрептомицина или салюзида) вводят эндолюмбально через прокол в поясничном отделе позвоночника. Таким образом лекарства попадают в спинномозговую жидкость и омывают мозговые оболочки, уничтожая туберкулезную палочку. Параллельно внутрь принимают химиопрепараты для уничтожения микобактерий. Общая длительность лечения может составлять 3-5 месяцев.

Какие симптомы ранней стадии туберкулеза у детей?

В последнее время симптомы ранней стадии туберкулеза у детей становятся все более стертыми, и болезнь часто остается незамеченной. Ситуацию усугубляет отказ родителей от туберкулинодиагностики (пробы Манту), которая могла бы выявить болезнь на начальном этапе. Многие ошибочно принимают ее за прививку и опасаются побочных действий. А между тем эта проба абсолютно безопасна.

Симптомы ранней стадии туберкулеза у детей, которые должны стать поводом обращения к педиатру:

• Длительное беспричинное повышение температуры до 37,5°С. Часто днем она остается в норме, а повышается ближе к вечеру и может сопровождаться ознобом. Температура держится на протяжении 1-2 недель.
• Сухой кашель или покашливание, продолжающееся 3 недели после перенесенного респираторного заболевания. Обостряется ночью и утром. Иногда сопровождается одышкой, которая появляется во время бега или другой физической нагрузки.
• Кровохарканье. Небольшое количество свежей крови в мокроте может свидетельствовать об инфильтративном туберкулезе легких.
• Повышенная потливость в ночные часы указывает на нарушения работы центра терморегуляции.
• Увеличение лимфатических узлов. Они задерживают микобактерии туберкулеза, распространяющиеся лимфогенным путем. Лимфоузлы разные по размеру, от горошины до крупной фасоли. Они безболезненные, иногда спаянны с кожей.
• Похудание. При туберкулезе организм активно использует резервы для борьбы с болезнью. Сначала расходуется подкожный жир, а потом происходит потеря мышечной массы.
• Бледность кожи, снижение ее эластичности объясняется ухудшением иннервации сосудов и кожного кровообращения.
• Проявления интоксикации:
  • рассеянность;
  • отставание в учебе;
  • снижение аппетита;
  • резкие перепады настроения;
  • нарушение сна.

Следует учитывать, что симптомы ранней стадии туберкулеза у детей редко проявляются все вместе и проявляются не ярко. Поэтому детям до 18-ти лет ежегодно проводят туберкулинодиагностику (пробу Манту).

Результаты пробы Манту, указывающие на инфицирование туберкулезом

• Гиперергическая реакция:
  • на месте введения возникла папула (плоский бугорок, инфильтрат) 17 мм в длину;
  • папула любых размеров с везикулой (пузырьком, наполненным жидкостью).
• Вираж пробы Манту – впервые выявленная положительная проба Манту (папула 5 мм и более).
• Прирост папулы на 6 мм и более по сравнению с прошлогодним результатом.
• Папула 12 мм и более, стойко сохраняющаяся на протяжении 2-х и более лет.

Обратите внимание: положительная проба Манту (папула от 5 до 11 мм) может свидетельствовать не только об инфицировании, но и быть следствием вакцинации БЦЖ, которая сохраняется на протяжении 5 лет.

Изменения в крови

На начальном этапе анализ крови может быть в норме. Постепенно появляются отклонения:

• Снижение числа эритроцитов;
• Снижение уровня гемоглобина;
• Незначительное увеличение числа лейкоцитов;
• Увеличение СОЭ.

Изменения на рентгеновском снимке

• Инфильтративные изменения в легких – затемнения с нечеткими контурами, как при воспалении легких. На этом этапе невозможно визуально отличить пневмонию от туберкулеза.
• Очаговые поражения – округлые затемнения диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. На снимке они имеют вид светлых пятен.
• Расширенные и размытые очертания корней легких (крупных сосудов и бронхов).
• Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
• Милиарные изменения – множественные мелкие участки поражения. На снимке выглядят, как рассеянная сыпь на легких. Эти мелкие светлые пятна могут указывать на диссеминированный туберкулез легких у детей.
• Деструктивные изменения в легком – полости, которые образовались в результате распада ткани.
• Выпот в плевральной полости. В нижней части грудной клетки повышен уровень жидкости, находящейся между листками плевры.

Любые выраженные изменения на снимке без признаков дыхательной недостаточности могут указывать на туберкулез. Поэтому нужна консультация фтизиатра, если на снимке есть серьезные изменения, но при этом у ребенка отсутствует кашель и хрипы.

Когда необходимо ложиться в больницу при туберкулезе

Бытует мнение, что обязательно необходимо ложиться в больницу при туберкулезе. Это не совсем верно. Дело в том, что для этого существуют строгие показания.

Показания для госпитализации при туберкулезе:

• Больные с подозрением на туберкулез легких для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (в сложных случаях).
• Больные с впервые выявленным туберкулезом легких для определения активности туберкулезного процесса.
• Больные с впервые выявленным туберкулезом внелегочной локализации для основного курса химиотерапии.
• Больные, которые по роду деятельности контактируют с большим количеством людей (преподаватели, работники предприятий общественного питания).
• Больные туберкулезом с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.
• Больные с распространенными формами туберкулеза.
• Больные с активными формами туберкулеза, выделяющие микобактерии.
• Больные, нуждающиеся в хирургическом лечении туберкулеза.

В противотуберкулезном отделении врачи проводят тщательную диагностику, определяют степень и форму поражения. Фтизиатры подбирают соответствующую схему лечения, которая состоит из 4-5 препаратов. После этого наблюдают за тем, как организм переносит противотуберкулезное лечение и, при необходимости, корректируют назначение.

Как правило, уже через несколько недель количество выделяемого возбудителя уменьшается, и симптомы туберкулеза ослабевают. Однако лечение обязательно продолжают, иначе микобактерии туберкулеза станут нечувствительны к химиотерапии, и болезнь будет прогрессировать.

Как надолго помещают в больницу при туберкулезе? Длительность госпитализации зависит от формы болезни.

• Если при углубленной диагностике выявляется, что симптомы вызваны не туберкулезом, то больных выписывают в тот же день.
• Если диагноз туберкулез подтвердился, то минимальный срок, который придется провести в больнице - 3-4 месяца. После троекратного исследования мокроты, доказывающего, что больной не выделяет микобактерии, его направляют в санаторий или переводят на амбулаторное лечение.
• Больные мультирезистентным туберкулезом, не поддающимся лечению, могут провести в больнице до 1,5 лет.

Условие выписки из стационара: в результате 3-кратного обследования мокроты микобактерии туберкулеза не выявлены.

Как можно заразиться туберкулезом? Насколько высок риск заражения?

Риск заразиться туберкулезом достаточно высок. В РФ количество больных туберкулезом в 2014 году превысило 212 тысяч человек. Но по данным ВОЗ еще ¾ больных даже не подозревают о своем диагнозе и не обращались к врачам. Исходя из этого шанс, что в общественном транспорте, супермаркете или в кинотеатре присутствует человек, больной туберкулезом, очень велик. По данным фтизиатров, к 40 годам инфицировано (заражено) 80% взрослых. У детей этот показатель ниже и сопоставим с возрастом ребенка. Например, среди 5-летних малышей инфицировано 5%, а среди 15-летних – уже около 15%.

Но заражение – это еще не болезнь, а факт, который говорит о том, что в организм попала микобактерия туберкулеза. Заболеет ли человек, зависит от количества возбудителя и напряженности иммунитета. Из 10 инфицированных в среднем заболевает только 1 человек. Риск развития туберкулеза в ближайшие 2 года после инфицирования составляет 8%. В дальнейшем вероятность заболеть снижается.

К тому же не каждый больной опасен для окружающих. Можно заразиться лишь от человека с открытой формой туберкулеза, который активно выделяет возбудителя.

Как можно заразиться туберкулезом? Болезнь могут вызвать 3 вида микобактерий туберкулеза, которые попадают в организм разными путями:

• Человеческая микобактерия туберкулеза. Заражение происходит аэрогенным путем через легкие. При разговоре, кашле и чихании больной выделяет микобактерии с мельчайшими частичками слюны и слизи. Они оседают на предметы и в пыль, и сохраняют свои вирулентные свойства. Здоровый человек инфицируется при вдыхании этой пыли или зараженного воздуха. Больше всего рискуют заразиться те, кто длительно пребывает в одном помещении с больным, особенно если в комнату не попадают прямые солнечные лучи, и она плохо проветривается. Чаще всего заражение происходит в тюремной камере, больничной палате, в казарме или в кругу семьи. Риск заражения на улице минимальный.
  Возможно заражение при непосредственном контакте с больным:
  • через поцелуи и объятья;
  • ношение одежды больного;
  • через игрушки и посуду;
  • при пребывании на близком расстоянии.
  Также заражение туберкулезом может произойти от больной матери плоду при инфицировании плаценты (детского места), риск такого развития событий около 2%.


• Бычий вид микобактерии туберкулеза. Заражаются преимущественно жители сельской местности. Основной путь инфицирования – пищевой. Для того, чтобы произошло заражение, необходимо съесть большое количество микобактерий. Пищевые случаи, как правило, приводят к возникновению очагов туберкулеза в органах брюшной полости.
  Заражение может произойти:
  • При потреблении зараженных микобактерией молочных продуктов (молоко, сметана, творог) от больной коровы с туберкулезом вымени;
  • При уходе за больными животными;
  • При разделывании мяса и потреблении его в пищу (редко).
  «Бычий» туберкулез встречается гораздо реже человечьего.


• Птичий вид микобактерии туберкулеза. Заражение этой разновидностью бацилл происходит только у больных СПИДом с очень ослабленным иммунитетом. Для остальных птичьи микобактерии не опасны.

Определить, произошло ли заражение микобактериями, можно с помощью пробы Манту. Если ее результат положительный, это означает, что в организм попал возбудитель. Поэтому дети с положительным результатом направляются на консультацию к фтизиатру. При необходимости врач назначит профилактический курс противотуберкулезных препаратов (изониазид, этамбутол, фтивазид и др.) Такое лечение поможет предотвратить развитие туберкулеза.

Как вести себя, если дома человек, больной туберкулезом? Что делать, если произошло заражение туберкулезом?

Если дома больной туберкулезом, то члены семьи должны соблюдать меры предосторожности. Больного изолируют в отдельную комнату, если нет возможности, то за ширму. Максимально ограничивают количество вещей, с которыми он будет соприкасаться. Все предметы должны легко чиститься и дезинфицироваться. Из комнаты стоит убрать ковровые покрытия, мягкие игрушки, шторы. Мягкую мебель накрывают чехлами, которые при необходимости можно прокипятить.

Как временная мера может использоваться маска, которая удерживает капельки слюны больного, содержащие микобактерии туберкулеза.

• Одноразовая маска, закрывающая рот и нос. Ее необходимо менять каждые 2 часа.
• Марлевая 4-хслойная маска, ее также меняют через 2 часа или когда она отсыреет. Такую маску можно постирать, прогладить горячим утюгом и использовать повторно.

Дезинфекция

После установления диагноза работники противотуберкулезного диспансера обязаны организовать дезинфекцию по месту жительства больного, разъяснить родственникам санитарные и гигиенические правила. Они расскажут, как поводить дезинфекцию дома, чтобы снизить риск заражения.

• Влажная уборка с использованием моющих и дезинфицирующих средств должна производиться ежедневно.
• Во время уборки следует надевать специальную одежду: халат, косынка, перчатки. А при смене постельного белья и 4-хслойную марлевую маску. Их обеззараживают кипячением.
• Для уборки выделяют специальную ветошь. Ее смачивают в дезсредствах или мыльно-содовом растворе. Во время уборки окна и двери должны быть открыты.
• Помещение необходимо проветривать 2 раза в день по 30-минут. Хорошо, если при этом в комнату будут попадать прямые солнечные лучи.
• Мягкую мебель регулярно чистят пылесосом или выбивают через простыни, смоченные дезинфицирующим раствором.
• Сантехнику и дверные ручки дважды протирают дезинфицирующим раствором.
• Посуду после еды очищают от остатков пищи, после чего обеззараживают погружением в дезраствор или кипячением в 2% растворе кальцинированной соды (15 минут), или кипячением без соды (30 минут), и промывают в проточной воде.
• Остатки пищи смешивают с дезраствором в соотношении 1:5 и выдерживают 2 часа. Остатки можно обеззараживать кипячением по той же схеме, что и посуду.
• Постельные принадлежности (одеяла, матрасы, подушки) периодически выколачивают через простыни, смоченные дезинфицирующим раствором. Простыни после этого кипятят.
• Грязное белье больного собирают в отдельный бак. Его обеззараживают замачиванием в дезрастворе (5 литров на килограмм сухого белья) либо кипячением в течение 15 минут в 2% растворе соды или 30 минут без соды. После дезинфекции белье стирают.
• Мокроту собирают в специальный контейнер – «плевательницу». Их необходимо 2. Один контейнер используется больным, а другой в это время обеззараживается замачиванием вместе с мокротой в дезрастворе на протяжении 2-12 часов. Дезинфекцию можно провести кипячением по той же схеме, что и белье.

Если дома человек больной туберкулезом, то для дезинфекции используют хлорсодержащие дезсредства:

• 5% раствор хлорамина;
• 0,5% раствор активированного хлорамина;
• 0,5% раствор активированной хлорной извести;
• Кипячение с добавлением кальцинированной соды.

Диета и укрепление иммунитета

Попадание в организм туберкулезной палочки не всегда приводит к развитию туберкулеза. Если домочадцы будут укреплять иммунитет, то иммунная система обезвредит микобактерии и болезнь не разовьется.

1. Полноценное питание. Белок и витамины считаются строительным материалом для иммунитета.

• В меню должны быть источники полноценного белка, которые необходимы для выработки антител: молочные продукты, рыба и морепродукты, нежирные сорта мяса животных и птицы, печень рыб и крупного рогатого скота. Дневная норма чистого белка 120-150 г.
• Жиры (50-80 г в сутки) необходимы для восстановления клеточных мембран, поврежденных микобактериями. Также жиры усиливают действие противотуберкулезных препаратов. Их источники – растительные масла, сливочное масло, рыбий жир, сало и животные жиры в небольших количествах.
• Углеводы соответственно возрастной норме. Для взрослых это около 400 г в сутки. Их основные источники - крупы, картофель и другие овощи. Кондитерские изделия - не больше 80 г в сутки.
• Минеральные соли необходимы для стабильного обмена веществ и функционирования эндокринной системы, что важно для поддержания защитных сил организма. Особо рекомендованы: цветная капуста, творог, сыр, помидоры, инжир, зелень.
• Витамины. При контакте с больным особенно важно поступление в организм витамина С, А, Е и В.
• Овощи, фрукты и ягоды в сыром виде должны составлять основу рациона – до 2-х кг в сутки. Самыми полезными считаются черная смородина, крыжовник, малина, капуста, апельсины, лимоны, красный сладкий перец, помидоры, шпинат, зелень петрушки, зеленый горошек.

2. Отказ от вредных привычек. Алкоголь и наркотики значительно снижают иммунитет. А курение в 4 раза увеличивает риск развития туберкулеза легких.

3. Полноценный сон улучшает функционирование всех систем организма, особенно иммунной.

4. Пребывание на свежем воздухе. Прямые солнечные лучи губительно действуют на туберкулезную палочку, поэтому пешие прогулки снижают риск болезни.

Что делать людям, которые контактировали с больным туберкулезом

Не позже чем через 2 недели после постановки больному диагноза «туберкулез», все лица, контактировавшие с ним, должны быть осмотрены врачом. Их ожидает:

• Осмотр фтизиатра;
• Проведение туберкулиновой пробы Манту;
• Флюорография органов грудной клетки;
• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи.

По результатам анализов могут назначить вакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами.

Причины развития и пути передачи туберкулеза у детей

Группы риска дети до 1 года

Симптомы туберкулеза у детей. Дифференциальная диагностика

Рентген легких, туберкулинодиагностика, диаскинтест

Лечение туберкулеза у детей

Рентген при туберкулезе - показания, противопоказания, проведение процедуры

Виды туберкулеза на рентгене