Туберкулез у детей. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

 
Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза, может поражать абсолютно каждую систему и орган человека и животных, характеризуется хроническим течением, наличием интоксикации и формированием специфических очагов воспаления.

Многие люди считают, что туберкулез это где-то там, в тюрьме, среди БОМЖей и алкоголиков, но уверяю вас, что эта инфекция совсем рядом и ее очень много. Туберкулезом страдает большое количество людей разного возраста, пола, статуса и достатка во многих странах мира. Некоторые знаменитости и очень богатые люди также страдают или страдали туберкулезом, просто про это не распространяются, понятно по каким причинам.

Большинство людей удивляются и тому, что дети тоже болеют туберкулезом. Но они не только болеют, а еще и становятся инвалидами по поводу осложнений туберкулеза и, к сожалению, умирают. Наши дети могут столкнуться с туберкулезным возбудителем везде: дома, когда приходят гости или болеют родные, возле дома при контакте с больными соседями, в общественном транспорте – вообще все условия. А также в магазинах при походе за сладостями, в парке, играясь в песочнице, в детских коллективах, где могут болеть педагоги и взявши книгу в библиотеке. Есть случаи заболевания детей, которые проживали в квартире, где когда-то умер человек от туберкулеза. Примеров очень много.

Малыши очень уязвимы к туберкулезной инфекции в силу своего несформированного несовершенного иммунитета. У большинства специалистов фтизиатрии одно мнение: туберкулез у детей можно победить только при ликвидации туберкулеза среди взрослых. Пока это не произошло, медикам приходится проводить огромную организационную работу по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу. В таких странах к 14 годам уже инфицируется туберкулезом (без проявления болезни) 70% деток. Каждый десятый из них в течение жизни заболевает туберкулезом и заражает окружающих. Формируется порочный замкнутый круг, который разорвать очень сложно. Наверное, именно поэтому туберкулез был всегда…
 
Немного статистики!

В мире проводится огромное количество исследований в отношении эффективных методов диагностики и эффективной терапии туберкулеза с целью уменьшить бремя туберкулеза в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пытается контролировать туберкулез во многих странах мира, но на данном этапе эпидемия этой инфекции зарегистрирована во многих малоразвитых странах. Масло в огонь подливает параллельная эпидемия ВИЧ-инфекции и распространенность туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам.

Итак, ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 миллионов людей и умирает от туберкулеза около полутора миллиона людей (по данным ВОЗ). А каждый третий человек в мире является инфицированным туберкулезом (наличие возбудителя туберкулеза в организме без проявления самого заболевания).

Об эпидемии можно говорить тогда, когда заболеваемость впервые выявленными случаями достигает более 50 на 100 тысяч населения.

Факторы, способствующие эпидемии туберкулеза:

• уровень экономики страны;
• распространение алкоголизма и наркомании;
• распространенность ВИЧ-инфекции;
• распространение туберкулеза, устойчивого к лечению противотуберкулезными препаратами;
• экологическая ситуация.

Чем выше заболеваемость туберкулезом взрослых, тем выше заболеваемость туберкулезом у детей.

Точной статистики по заболеваемости детей в мире нет, но ВОЗ предполагает, что заболеваемость детей туберкулезом в мире составляет от 1 до 10 новых случаев в год на 100 тысяч детского населения (данные представлены по результатам последних 10 лет).

В благополучных странах (страны Евросоюза, США, Япония) уровень заболеваемости детей очень низкий, иногда насчитываются единичные случаи, и те чаще завезенные из неблагополучных по туберкулезу стран. В то время как в странах Африки заболеваемость детей может достигать 200, а в некоторых бедных африканских регионах даже до 800 на 100 тысяч детского населения. Высокая заболеваемость наблюдается и в странах Азии (Индия, Китай, Филиппины, Афганистан, Вьетнам и другие).

Известно, что 85% всех случаев туберкулеза в мире припадает на Африку и Азию.

В странах СНГ также наблюдается эпидемия туберкулеза и высокая заболеваемость детей до 14 лет:

• Казахстан и Киргизия - около 30 на 100 тысяч детского населения,
• Молдавия – около 20 на 100 тысяч детского населения,
• Россия – в среднем 15 на 100 тысяч детей,
• Армения – в среднем 10 на 100 тысяч детского населения,
• Украина и Грузия – от 8 до 10 на 100 тысяч детского населения.

Немного интересных фактов

• Туберкулез – это одно из самых древних заболеваний. Специфические туберкулезные изменения костей обнаружены у мумий фараонов в пирамидах Феопса. Чахотку описывали многие писатели и врачи прошлых веков, но возбудитель туберкулеза был выявлен Робертом Кохом только 24 марта 1882 г., именно поэтому возбудитель туберкулеза в народе получил название палочка Коха. А 24 марта – всемирный день борьбы с туберкулезом.
   
• В народе туберкулез с давних времен называют чахоткой, это связано с тем, что больной этим недугом «чахнет на глазах» в результате воздействия длительной туберкулезной интоксикации.


• Туберкулез поражает абсолютно все органы и системы организма. Ранее считали, что туберкулез не поражает волосы и ногти, но в последние годы этот вопрос был изучен и доказана возможность поражения туберкулезом и этих структур.


• Туберкулез относится к специфическим инфекционным заболеваниям потому, что туберкулезное воспаление специфично только для туберкулеза и не встречается больше ни при каком процессе. К специфическим заболеваниям также относят сифилис и проказу.


• Лечение туберкулеза измеряется не в днях и неделях, а в месяцах и годах. Туберкулез излечим только тогда, когда пациент проходит полностью весь курс, в противном случае, палочка туберкулеза приспосабливается к тем противотуберкулезным препаратам, которые больной уже принимал.


• Ромашка стала символом борьбы с туберкулезом. В 1912 году в России прошла первая благотворительная акция по сбору средств на борьбу с туберкулезом, а в качестве благодарности всем пожертвовавшим девушки раздавали белые ромашки.
   

Анатомия легких

Легкие и органы грудной полости чаще всего поражаются туберкулезом. Так как – это ворота инфекции, где чаще всего оседает палочка Коха, ведь туберкулез передается в большинстве случаев воздушно-капельным путем.

Легкие – орган дыхания, в них происходит основной газообмен – поглощение кислорода и выведение углекислого газа из крови.

Легкие располагаются в грудной полости, занимая ее большую часть. В норме легкие наполнены воздухом. Поток воздуха при вдыхании проходит верхние дыхательные пути, затем поступает в бронхиальное дерево легких и в альвеолы. Газообмен происходит в ацинусе – структурной единице легкого.

Структура бронхиального дерева:

• главные бронхи,
• долевые бронхи,
• сегментарные и дольковые бронхи,
• ацинус (бронхиола, альвеола, кровеносный сосуд).
   

Правое и левое легкое отличаются по форме и размеру: левое уже и длиннее, правое шире и короче. Это связано с тем, что в левой половине грудной полости также находится большая часть сердца.

Правое легкое содержит в себе три доли (верхняя, средняя и нижняя), а левое две доли (верхняя и нижняя). При туберкулезе чаще поражаются верхние доли легких.

Каждая доля легкого делится на сегменты, правое легкое имеет 10 сегментов, а левое – 9. В литературе и на практике принято сегменты обозначать как латинскую букву S и указывать номер сегмента.

На рисунке представлена схема деления легких на доли и сегменты.

Корень легкого – анатомическое образование, которое соединяет легкое с органами средостения.

Структура корня легкого:

• главный бронх,
• легочные артерия и вена,
• лимфатические сосуды и узлы,
• нервные волокна.

Корень легкого покрыт плеврой, а все анатомические структуры корня легкого переплетаются соединительной тканью, которая связана с соединительной тканью средостения, что позволяет инфекционному процессу переходить из легких на органы средостения.
 
Органы средостения:

• Переднее средостение – вилочковая железа, кровеносные сосуды, внутригрудные лимфатические узлы;
• Среднее средостение – сердце, аорта, трахея, главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, внутригрудные лимфоузлы;
• Заднее средостение – пищевод, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток (один из самых крупных лимфатических сосудов), сосуды и лимфатические узлы.
   

Плевра

Каждое легкое покрыто плеврой.

Плевра – это парный орган, который ограничивает легкие от грудной клетки. Плевра представляет собой такую себе двуслойную сумку. Два листка образуют между собой плевральную щель, в норме содержащую в себе всего до 2 мл плевральной жидкости. Листки представляют собой серозную оболочку, в стенке которой расположено большое количество капилляров и лимфатических сосудов, что способствует выработке плевральной жидкости и ее эвакуации из полости.

Также в висцеральной плевре есть поры Кона, которые сообщают плевральную полость с легкими.

При патологических процессах в плевре или ее повреждении между листками плевры образуется полость с наличием в них жидкости (плеврит) или воздуха (пневмоторакс).

Листки плевры:

• париетальная плевра – прилегает к грудной клетке,
• висцеральная плевра – прилегает непосредственно к легкому
   

В норме между париетальной и висцеральной плеврой есть пространства – плевральные синусы:

• реберно-диафрагмальный синус – пространство между ребрами и диафрагмой, самый крупный синус;
• реберно-медиастинальный синус – пространство между ребрами и средостением, по размеру небольшой;
• диафрагмально-медиастинальный синус – пространство между средостением и диафрагмой.

Функция плевральных синусов – запасное пространство при вдохе для свободного расширения легких.

Схематическое изображение плевральной полости, вид спереди.
 
Функции плевры:

• участие в акте дыхания, обеспечивают отрицательное давление (давление ниже атмосферного) при акте дыхания;
• защита легкого от трения о грудную клетку во время дыхания, небольшое количество жидкости в плевральной полости способствуют скольжению плевральных листков по отношению друг к другу во время дыхания;
• поддержание легких в расправленном состоянии.

 

Внутригрудные лимфатические узлы

Внутригрудные лимфатические узлы чаще всего поражаются туберкулезом у деток.
Они располагаются в средостении.

Группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные.
• бифуркационные,
• бронхопульмональные.

 
В норме размер внутригрудных лимфатических узлов у взрослых составляет от 7 до 10 мм, а у детей около 2 мм, их невидно при рентгенологических исследованиях.

Возбудитель туберкулеза

Характеристика микобактерий туберкулеза  

Место в иерархии микроорганизмов	Домен	Бактерии
	Тип	Актинобактерии
	Класс	Актинобактерии
	Порядок	Актиномицеты
	Подпорядок	Коринебактерии
	Семейство	Микобактерии
	Род	Микобактерии
	Виды патогенные для человека	Микобактерии человеческого вида (Mycobacterium tuberculosis)
		Микобактерии бычьего вида (Mycobacterium bovis)
		Микобактерии промежуточного вида (Mycobacterium africanum)
		Микобактерии птичьего вида (Mycobacterium avium) заболевание вызывает достаточно редко, в основном у ВИЧ - позитивных пациентов, протекает тяжело.
Как выглядит		Небольшие тонкие неподвижные палочки размером от 1,5 до 4мкм на 0,4 мкм. Обычные марлевые и одноразовые маски малоэффективны при контакте с палочками Коха из-за того, что они очень мелкие и проникают через поры медицинских масок. Эффективная индивидуальная защита при контакте с туберкулезом осуществляется с помощью специальных респираторов с характеристикой 3М.
Особенности строения	Клеточная стенка определяет устойчивость микобактерии к различным факторам.	Клеточная стенка имеет сложное строение, состоит из трех слоев: Наружный слой (липидный, содержит миколовую кислоту) образует микрокапсулу; туберкулопептидный слой; полисахаридный слой. Все слои связаны между собой порами и каналами, через которые происходит взаимосвязь клетки микобактерии и окружающей средой – питание, выделение токсинов. Клеточная стенка содержит на себе антигены (экзогенные токсины), которые вызывают в организме человека иммунную реакцию гиперчувствительности замедленного типа и корд-фактор определяющий вирулентность микобактерии (способность проникновения в клетки организма человека).
Свойства микобактерии туберкулеза	Кислотоустойчивость, щелочеустойчивость, спиртоустойчивость	Продолжают свою жизнедеятельность под действием кислот, щелочей и спирта.
	Высокая выживаемость в окружающей среде	Микобактерия туберкулеза очень живучая и коварная. В сырой мало освещенной среде палочка Коха может жить десяток лет. Хорошо живет в молоке. В пыли микобактерии туберкулеза могут жить в течение нескольких месяцев, столько же они сохраняются в библиотечной пыли. В почве палочки туберкулёза живут около 2 месяцев, в воде до 5 месяцев, в фекалиях животных больше года. Также палочка Коха достаточно устойчива к замораживанию и нагреванию, при кипячении мокроты больного туберкулезом гибель микобактерий наступает только через 5 -10 минут, а под действием солнечных лучей не погибает в течение 30 минут.
	Полиморфность (изменчивость, разнообразие форм)	В организме человека одновременно можно встретить несколько форм микобактерий туберкулеза: палочковидные – самые активные; зернистые, нитевидные, кокковые – промежуточные состояния микобактерий; фильтрующиеся и L-формы – временно неактивные, при благополучных условиях преобразовываются в палочковидные.
	Приспособление к воздействию противотуберкулезных препаратов	При неправильных режимах лечения или их плохой всасываемости в кишечнике часто развиваются химиорезистентные формы туберкулеза, на которые не действует ряд противотуберкулезных препаратов, что значительно ухудшает прогноз относительно излечения туберкулеза.
	Дезинфекция	Дезинфекция в отношении микобактерии туберкулеза возможна лишь при обработке хлорсодержащими дезинфицирующими средствами и при кварцевании.
	Аэробность	Для жизнедеятельности микобактерий, в большинстве случаев, необходим кислород, но при анаэробных условиях (отсутствие кислорода) они себя также будут чувствовать неплохо. Поэтому микобактерии также можно отнести и к факультативным анаэробам.
Размножение	Размножение происходит с помощью деления клетки	Размножаются очень медленно, одно деление длиться до 18 часов (для сравнения, деление стафилококков в среднем длиться около 10 минут). Для размножения микобактерий кроме времени необходим и температурный режим – оптимально 37оС.
Рост на питательных средах		Твердая среда Левенштейна-Йенсена на яичной основе. Растет длительно, в течение от 2 до 3 месяцев. Выявляют сухие сморщенные желтоватые колонии (R-формы), иногда можно увидеть влажные гладкие колонии (S-формы).
		Жидкая среда на основе агара используется для посева микобактерий в условиях аппарата БАКТЕК. Растет около 10-20 дней. Колонии видны при люминесцентном свечении.

Источник заражения туберкулезом

1. Больной активной формой туберкулеза является основным источником инфекции:
   
   Способы выделения бактерий туберкулеза в окружающую среду:
   • При туберкулезе легких и верхних дыхательных путей – во время кашля, чихания, разговора, использования посуды, поцелуя и т. д.;
   • При туберкулезе кожи – контакт с пораженными туберкулезом участками кожи, а также предметов одежды и обихода;
   • При туберкулезе костей и лимфатических узлов – при наличии свищей (выделение гноя через кожу) микобактерии туберкулеза могут попасть на кожу контактируемого и предметы одежды и обихода;
   • При туберкулезе кишечника – микобактерии туберкулеза выявляются в фекалиях;
   • При туберкулезе мочеполовой системы – палочка Коха выявляется в моче, и влагалищных выделениях.
   • При изолированном туберкулезе нервной системы и глаз выделение микобактерий не происходит вовсе.
2. Больные туберкулезом животные (особенно крупный рогатый скот, морские свинки, туберкулезом могут болеть собаки, коты и другие грызуны) также выделяют возбудителей туберкулеза:
   • с мокротой при чихании и кашле,
   • с фекалиями,
   • с молоком и мясом.

Пути передачи туберкулеза

1. Воздушно-капельный путь – основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых. При этом заражение происходит непосредственно при контакте с больным активным туберкулезом легких во время чихания, кашля, разговора, глубокого дыхания.


2. При воздушно-пылевом пути заражение туберкулезом происходит реже. Как выше было сказано, микобактерия особо живучая в окружающей среде и длительно сохраняется в пыли. При вдыхании пылевых частиц, на которые прилипла палочка Коха, возможно инфицирование туберкулезом, как детей, так и взрослых.


3. Алиментарный путь – также нечастый путь заражения туберкулезом, микобактерия туберкулеза попадает в организм человека через рот с молоком, мясом от больных животных, которые не прошли должной термической обработки, при использовании необработанной посуды (в кафе и ресторанах посуду кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами редко). При недостаточной гигиене рук после контакта с предметами, на которых остались палочки Коха (например, после поездки в транспорте, лифте, игры в песочнице, контакта с денежными купюрами и монетами) тоже может произойти инфицирование туберкулезом. Алиментарный путь заражения чаще встречается у детей, так как грязные руки во рту – это для них нормально, а иммунитет кишечника у деток несовершенный.


4. Трансплацентарный путь – передача от матери ребенку во время вынашивания беременности благодаря мощному плацентарному барьеру происходит редко. Это возможно при поражении половых органом туберкулезом, диссеминированном (распространенном) туберкулезе при условии нарушения плацентарного барьера (например, частичная отслойка плаценты). При этом ребенок уже рождается с проявлениями врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза от здоровой матери, это возможно при инфицировании матери во время беременности, нарушении плацентарного барьера и снижении иммунитета беременной (например, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ – инфекция, TORCH – инфекции и другие).


5. Смешанный путь – сочетание путей попадания палочек туберкулеза в организм человека. Чаще встречается в очаге туберкулезной инфекции.

Причины туберкулеза у детей

Очаг туберкулезной инфекции – это жилище, коллектив или учреждение, в котором пребывает больной активным туберкулезом с выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду или больной активным туберкулезом без бактериовыделения, если с ним контактируют дети, беременные или кормящие женщины, ВИЧ - позитивные лица.
Чуть больше половины случаев туберкулеза у детей выявляется в таких очагах туберкулезной инфекции.

 

Факторы риска по заболеваемости детей туберкулезом

1. Эпидемиологические факторы (наличие явного контакта ребенка с человеком или животным больным активным туберкулезом, употребление в пищу молока или мяса от больного животного);
    
2. Медико-биологические факторы:
   • Отсутствие у ребенка вакцинации от туберкулеза БЦЖ в странах, с неблагополучной ситуацией по туберкулезу;
      
   • Инфицирование туберкулезом в раннем детском возрасте положительные и гиперергические реакции пробы Манту или Диаскинтеста (специфические пробы на туберкулез);
      
   • Генетическая предрасположенность – наличие заболевания туберкулеза у родственников старших поколений;
      
   • Наличие ВИЧ-инфекции, СПИДа у ребенка, а также рождение малыша от ВИЧ-позитивной матери, даже если ребенок здоров;
      
   • Стрессовые состояния (например, сдача экзаменов, смерть близкого человека, перегруженность в школе и в спорте, аборты или роды и т. д.);
      
   • Наличие сопутствующих заболеваний:
     • хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронические ринит, синусит, аденоидит, тонзилит и другие),
     • хронические заболевания легких (бронхиальная астма, частые бронхиты и пневмонии, легочная форма муковисцидоза и другие),
     • эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммуный тиреоидит и другие),
     • заболевания желудочно-кишечного тракта (вирусные гепатиты, дискинезии желчевыводящих путей, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие),
     • иммунодефицитные заболевания у детей (врожденные иммунодефициты, онкологические заболевания крови и других органов, состояния, требующие длительного приема глюкокортикостероидов и других лекарственных препаратов, снижающих иммунитет - цитостатиков),
3. Социальные факторы:
   • Несбалансированное неправильное, нерегулярное питание ребенка;
   • алкоголизм или наркомания у родителей ребенка, наличие вредных привычек (в том числе и курение) у самих детей;
   • пребывание родителей малыша в местах лишения свободы;
   • бездомные дети;
   • дети из приютов, интернатов и других закрытых детских коллективов;
   • многодетные семьи и семьи с низкими доходами;
   • дети, прибывшие из стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу (Африка, некоторые страны Азии и других регионов) и дети, сменившие климат.

От чего зависит риск инфицирования туберкулезом?

• наличия источника туберкулеза и макроорганизма ребенка;
• степени бактериовыделения микобактерий туберкулеза у источника инфекции и степени тесноты контакта;
• наличие хотя бы одного из факторов риска у ребенка, способствующих снижению защитных сил в отношении туберкулеза;
• возраста ребенка (чем младше, тем больше риск заболеть, также опасный подростковый период во время гормональных перестроек)
• длительность контакта с возбудителем туберкулеза;
• вирулентность самого возбудителя (активность микобактерии, способность вызвать заболевание);

 

Как происходит инфицирование и заболевание туберкулезом у детей?

Первый контакт организма ребенка с МБТ заканчивается, как правило, первичным инфицированием или латентной туберкулезной инфекцией.
 
Латентная туберкулезная инфекция характеризуется:

• наличием положительной реакции на туберкулин (проба Манту или Диаскинтест), что показывает наличие противотуберкулезного иммунитета,
• отсутствием клинических проявлений туберкулеза,
• отсутствием изменений при проведении рентгенографии и других видах исследований на туберкулез,
• сохранным иммунитетом.

Патогенез и механизм туберкулезной инфекции

1. Попадание возбудителя туберкулеза на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, миндалины, где иммунные клетки (лимфоциты, макрофаги, моноциты и другие фагоциты) вступают в защитную реакцию и фагоцитируют (поглощают) их, на этом этапе, при условии хорошего иммунитета и небольшого количества микробов, инфицированность туберкулезом может не наступить. В противном случае, палочки Коха попадают в легкие.
    
2. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы легких.
    
3. Проникновение бактерий через стенки альвеол, в них специфических изменения не происходят.
    
4. Поступление микобактерий в лимфатические пути и лимфатические узлы, где происходит их размножение. В лимфатической системе инфекция может находиться длительное время, иногда в течение всей жизни макроорганизма – состояние латентной туберкулезной инфекции.
    
5. Период бактериемии (циркулирование микобактерий туберкулеза в кровеносном русле) продолжатся около 2-х недель, в крови возбудитель туберкулеза не размножается.
    
6. Распространение инфекции по тканям и органам организма. При этом может развиться первичное заболевание туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция.
    
   В лимфатические пути и в легкие микобактерии туберкулеза могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки, кишечника, далее в регионарные лимфатические узлы, откуда попадают в окружающие органы и ткани.
    
7. Формирование противотуберкулезного иммунитета происходит в течение 2-3 месяцев, вокруг микобактерий происходит формирование специфического туберкулезного бугорка (гранулемы), который состоит из творожестого некроза (казеоза) и перифокального воспаления.
    
8. Состояние инфицирования микобактерией туберкулеза - при отсутствии прогрессирования процесса гранулема рассасывается или покрывается соединительно-тканной капсулой, а МБТ внутри гранулемы переходят в L-формы (спящие микобактерии).
    
9. Заболевание туберкулезом - при неблагоприятных условиях для макроорганизма туберкулезная инфекция может реактивироваться с развитием вторичного активного туберкулеза, происходит реверсия микобактерии туберкулеза – переход L-форм в палочковидные формы.
    

В зависимости от механизма заболевания туберкулезом различают формы туберкулеза:

• Первичная форма туберкулеза – туберкулез, который развился непосредственно после первичного попадания микобактерии туберкулеза в организм, в основном встречается у детей.
   
• Вторичная форма туберкулеза – форма туберкулеза, которая развилась в результате реверсии неактивных форм микобактерий, а также при повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза. Данная форма туберкулеза встречается как у взрослых, так и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Гистологические изменения при туберкулезе

Стадии туберкулезного процесса:

• Гиперпластическая стадия – разрастание лимфоидной ткани;
• Гранулематозная стадия – появление туберкулезного бугорка, эпителиоидных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (индикатор туберкулеза, есть практически во всех случаях туберкулеза, может не быть при милиарном туберкулезе и туберкулезе у ВИЧ - позитивных людей);
• Экссудативная стадия – вовлечение в процесс большого количества сосудов, происходит образование большого количества жидкости, например, возникновение плеврита.
• Стадия казеоза – казеозный (творожистый) некроз, при этом происходит разрушение тканей пораженного органа, например, при формировании каверны. А при разрушении туберкулезным процессом стенки сосудов может развиться такое осложнение туберкулеза – как кровохарканье или легочное кровотечение;
• Стадия образования гноя – обнаруживают большое количество эпителиоидных гигантских клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, наблюдается массивное разрушение тканей пораженного органа, например, при казеозной пневмонии – одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая оставляет большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза.
• Продуктивная стадия (стадия образования фиброза)– обнаруживают соединительную ткань с мелкими немногочисленными клеточными элементами. При этом происходит рубцевание туберкулезных изменений, то есть заживление пораженного органа, эта стадия присутствует при любой форме туберкулезного процесса, туберкулез не проходит бесследно, всегда формируются остаточные изменения в виде фиброза (соединительной ткани, которая замещает участки нормальной ткани органа или спайки).
   

Фазы туберкулезного процесса:

1. Фаза инфильтрации – свежие туберкулезные изменениями с прогрессированием поражения тканей;
2. Фаза распада легочной ткани – образование деструкций (каверн);
3. Фаза уплотнения – обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения или спонтанного излечения;
4. Фаза рассасывания или рубцевания – заживление пораженных туберкулезом тканей с образованием соединительной ткани на месте воспаления.
    

Иммунитет при туберкулезе

При инфицировании туберкулезом происходят сложные изменения на иммунном уровне с включением в процесс всех звеньев иммунитета. Основную роль в формировании противотуберкулезного иммунитета отводится В-лимфоцитам и плазматическим клеткам, Т-лимфоцитам. Именно поэтому ВИЧ-инфицированные люди в 200 раз чаще болеют туберкулезом, чем ВИЧ - негативные. ВИЧ в первую очередь поражает Т-систему иммунитета, особенно СД4 клетки, снижая их количество, тем самым увеличивает риск развития распространенных форм туберкулеза. Также на состояние Т-системы влияют и множество бактериальных, вирусных, аутоиммунных, онкологических и других заболеваний.

При формировании противотуберкулезного иммунитета образуются иммуноглобулины типа А, М, G.
 
Инкубационный период туберкулеза – от 2-3 месяцев до нескольких десяток лет.

Виды туберкулеза у детей

Разделение на открытую и закрытую форму туберкулеза на данный момент в мире не проводят. Сейчас принято разделять на:

• Туберкулез без бактериовыделения или «БК-» при обследовании мокроты больного (микроскопия и посев) возбудители туберкулеза не выявлены,
   
• Туберкулез с бактериовыделением или «БК+» - в мокроте больного выявляют палочки туберкулеза.
   

Виды туберкулеза в зависимости от активности туберкулезного процесса:

• Активный туберкулез – выявляют изменения «свежие», есть признаки жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. На рентгенограммах активный туберкулез имеет меньшую интенсивность, в динамике дает положительную или отрицательную динамику. В клинике – наличие интоксикации и грудных симптомов.
   
• Неактивный туберкулез – остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (ОИТБ). Активный туберкулез может стать неактивным в результате противотуберкулезной терапии или спонтанного излечения (самоизлечение туберкулеза). Спонтанно излеченный туберкулез часто выявляют во время медицинских осмотров. Особого лечения такие неактивные туберкулезные изменения не требуют, необходимо наблюдение за ними не реже одного раза в год и при появлении каких-то симптомов. На рентгенограммах неактивные изменения имеют высокую интенсивность, могут содержать в себе включения кальция, в динамике не изменяются даже через несколько лет.
   

У детей часто выявляют кальцинаты и очаги Гона в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, которые наиболее типичны для спонтанно излеченного туберкулеза. Детям при такой находке рекомендуют пройти профилактические мероприятия по поводу рецидивов туберкулеза.

Также в зависимости от анамнеза болезни различают случаи туберкулеза:

• Впервые диагностированный туберкулез – больной ранее по поводу туберкулеза не лечился.
• Рецидив туберкулеза – больной считался излеченным, но произошла активация туберкулезного процесса. Часто рецидив происходит после какого-то стресса для организма или воздействия фактора риска заболевания туберкулезом.
• Лечение после перерыва – больной ранее начал противотуберкулезную терапию, но прекратил ее принимать более 1 месяца. Любой перерыв в лечении может привести к развитию резистентных форм туберкулеза!

В зависимости от свойств палочки туберкулеза различают формы туберкулеза:

1. Чувствительный туберкулез – палочка туберкулеза не имеет резистентности (устойчивости) ни к одному из противотуберкулезных препаратов.
    
2. Химиорезистентный туберкулез – микобактерия, вызвавшее данное заболевание имеет резистентность хотя бы к одному из препаратов. В последние годы количество случаев с химиорезистентным туберкулезом растет в геометрической прогрессии, в том числе и среди детей. В зависимости от того, к каким противотуберкулезным препаратам имеется резистентность палочки Коха различают виды химиорезистентного туберкулеза:
   • Монорезистентный (к любому одному препарату),
   • Полирезистентный – устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам,
   • Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – комбинация препаратов с включением изониазида и рифампицина,
   • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) – устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозиду и фторхинолону. Наиболее тяжелая форма туберкулеза, имеющая плохой прогноз.

Резистентность к тому или иному препарату выставляется на основании посева мокроты или другого биологического материала с последующим проведением теста медикаментозной чувствительности.

У детей не всегда удается получить самого возбудителя, поэтому у детей можно заподозрить химиорезистентный туберкулез на основании наличия резистентности у больного в окружении ребенка, от которого вероятнее всего малыш и инфицировался.

Классификация туберкулеза по локализации туберкулезного процесса:

Туберкулез неуточненной локализации

– это форма туберкулеза, которая характеризуется наличием симптомов туберкулезной интоксикации без видимых локальных изменений, т. е. при этом не выявляются типичные туберкулезные изменения ни в одном обследованном органе. Данная форма туберкулеза выявляется в основном у детей и подростков, что связано с повышенной чувствительностью организма к токсико-аллергическим реакциям.

Симптоматика этой формы туберкулеза нарастает постепенно, носит хронический характер. В большинстве случаев родители не замечают изменений в состоянии ребенка, поэтому эту форму туберкулеза у детей диагностируют крайне редко, хотя само по себе заболевание встречается часто. Тяжело родителям объяснить, что без видимых изменений ребенок переносит туберкулез, ведь единственным подтверждением туберкулеза являются положительные пробы на туберкулин (проба Манту и Диаскинтест). Но если данное состояние не лечить, туберкулез может перейти в распространенную, более тяжелую форму. Возникновение туберкулеза неуточненной локализации объясняется быстрым размножением и распространением микобактерий в лимфатической системе с выделением большого количества туберкулезного экзотоксина, который воздействует на все органы и системы. Также диагноз туберкулеза неуточненной локализации может быть выставлен при недостаточной диагностике внелегочного туберкулеза, ведь туберкулез поражает абсолютно все органы и ткани.

Туберкулез органов дыхания

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – одна из самых частых первичных форм туберкулеза у детей раннего возраста. Могут поражаться единичные внутригрудные лимфоузлы или все группы лимфоузлов с одной или с двух сторон. Тяжело протекает у детей раннего возраста, так как возможно значительное сдавление бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.
   
   В зависимости от стадии воспаления и распространенности поражения различают формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ):
   • Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – протекает часто бессимптомно, имеет благоприятное течение. При этой форме туберкулеза происходит незначительное увеличение единичных лимфоузлов, в них преобладают гиперпластическая и гранулематозная стадии воспаления. Тяжело диагностируется, на обычных рентгенограммах можно пропустить данную патологию, лучше видно на срезах компьютерной томографии.
   • Инфильтративная форма – лимфоузлы увеличены в размерах от 10 до 20 мм, при этом преобладает гранулематозная и экссудативная фазы воспаления, происходит незначительное сдавление бронхов.
   • Туморозная форма – самая тяжелая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, часто поражаются все группы с обеих сторон, их размер более 20 мм. В лимфоузлах преобладает фаза экссудации и казеоза, то есть происходит нагноение лимфатических узлов. Эта форма часто протекает с осложнениями в виде прорыва гноя в бронх (ребенок может задохнуться этими массами) или полным сдавлением одного или нескольких бронхов (спадение отдельных участков легких - ателектаз), что приводит к нарушению вентиляции легких.
      
   Рентгенограмма ребенка 2-х лет. Диагноз: инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Легочные поля без видимых патологических изменений, отмечается расширение корня легких справа за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
    


2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – первичная форма туберкулеза, которая встречается в основном в детском возрасте, одна из самых частых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Прогноз обычно благоприятный (при условии своевременного адекватного лечения), но может также протекать с осложнениями в виде нарушения проходимости бронхов. При первичном туберкулезном комплексе часто наблюдаются яркие проявления симптомов туберкулезной интоксикации.
   
   Составляющие первичного туберкулезного комплекса:
   • Лимфаденит – поражение одного или нескольких внутригрудных лимфатических узлов,
   • Лимфангоит – поражение лимфатического сосуда,
   • Первичный аффект – поражение участка легких.
   
   Данные компоненты взаимосвязаны друг с другом.
   
   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: двусторонний первичный туберкулезный комплекс. На рентгенограмме в верхних долях обоих легких отмечаются фокусы инфильтрации, связанные с расширенными корнями легких (увеличенными лимфатическими узлами).
    


3. Очаговый туберкулез легких может быть как первичным, так и вторичным. У детей встречается обычно в возрасте старше 10 лет, особенно часто у подростков. Характеризуется появлением очагов туберкулезного воспаления в одном из легких на ограниченном в пределах не более двух сегментов легких, размеры которых менее 10 мм. Излюбленное место очагов – верхушки легких. В патогенезе очагового туберкулеза наибольшее значение играет гранулематозная фаза воспаления с незначительной экссудацией. Симптомы интоксикации при этой форме туберкулеза может не быть, чаще всего очаги находят во время профилактических осмотров. Это одна из наиболее благоприятно протекающих форм туберкулеза.
   
   Цифровая флюорография органов грудной полости. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. Слева на верхушке определяются единичные очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка.
    


4. Инфильтративный туберкулез чаще бывает вторичным. Встречается у детей школьного возраста. Одна из самых часто встречаемых форм у взрослых. В патогенезе преобладает фаза экссудации (образования жидкости) и казеоза. Иногда на месте инфильтрата определяют деструкцию легочной ткани (каверну), возможно обсеменение очагов туберкулеза вокруг самого инфильтрата, а также по ходу лимфатических или кровеносных сосудов. Довольно тяжелая форма туберкулеза, часто с выделением микобактерий туберкулеза, может осложниться кровохарканьем или легочным кровотечением, привести к формированию «незаживающих» каверн, туберкулом.
   
   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости и некоторые срезы компьютерного томографа верхних долей легких подростка. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с деструкцией и обсеменением. В верхней доле правого легкого небольшой инфильтрат с деструкцией легочной ткани и очаги малой интенсивности вокруг. На данных рентгенологических исследованиях наглядно преимущество компьютерного томографа над обычными рентгенограммами.
    


5. Диссеминированный туберкулез легких – тяжелая, распространенная форма туберкулеза, которая поражает более двух сегментов легких, характеризуется множеством очагов, на фоне которых часто определяется тонкостенная каверна. Распространение очагов при диссеминации происходит либо по ходу кровеносных сосудов (гематогенный диссеминированный туберкулез) или лимфатических (лимфогенный диссеминированный туберкулез). Эта форма туберкулеза может быть как первичным, так и вторичным процессом. Дети также болеют такой формой туберкулеза в любом возрасте.
    
   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 10 лет, с тяжелым течением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких. На протяжении всех полей легких отмечаются множественные очаги разных размеров и интенсивности.
    


6. Туберкулезный плеврит – это туберкулезное воспаление плевры, в основном с одной стороны. Может быть изолированным или как осложнение при любых других формах туберкулеза. Часто является проявлением первичного туберкулеза в детском возрасте, развивается непосредственно после массивного контакта с больными туберкулезом. Дети страдают этой формой туберкулеза в среднем в 10% случаях, чаще болеют подростки.
   
   Тяжело дифференцировать данное заболевание с обычным серозным или гнойным плевритом, это возможно лишь при проведении пункции (прокола) плевральной полости с дальнейшим исследованием клеточного состава плевральной жидкости, а также проведением гистологического исследования биоптата плевры.
   
   Коварное само по себе заболевание, иногда проходит самостоятельно на фоне неспецифической антибиотикотерапии, без противотуберкулезной терапии образовывая спайки, но через некоторое время туберкулез может вернуться в виде распространенных форм туберкулеза.
   
   Виды туберкулезного плеврита:
   • Экссудативный плеврит – выпадение в плевральную полость серозной или серозно-гнойной жидкости, при пункции плевральной полости можно получить от 100 мл до нескольких литров жидкости.
   • Сухой плеврит – образование на листках плевры фиброза (соединительной ткани). Встречается реже экссудативного, характеризуется сильными болями в грудной клетке.
   • Гнойный плеврит (эмпиема) – гной в плевральной полости, иногда бывает как осложнение после операции по поводу туберкулеза легких.
   • Геморрагический плеврит – кровь в плевральной полости, у детей практически не встречается.
   Интересно, 90% всех плевритов у подростков имеют туберкулезную патологию.
   
   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Диагноз: левосторонний экссудативный туберкулезный плеврит. Слева жидкость в плевральной полости с уровнем 3-4 ребра. Справа – без особенностей.


7. Туберкулома легких у детей встречается редко – это участок пораженного туберкулезом легкого размером более 10 мм, покрытое фиброзной оболочкой с включениями кальция. Может образовываться  в любом возрасте. По своей сути, это остаточные изменения после спонтанного или клинического излечения туберкулеза, но внутри этой оболочки находится огромное количество микобактерий туберкулеза. При отсутствии лечения туберкулома может «переродиться» в активный туберкулез (особенно у деток и подростков). Такая себе «пороховая бочка».
   Эта форма туберкулеза является самой частой причиной оперативного вмешательства у подростков.
   
   Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, срезы компьютерной томограммы верхних долей легких и операционный макропрепарат части удаленного легкого подростка 15 лет. Диагноз: Туберкулома верхней доли правого легкого. В верхней доле правого легкого туберкулома огромных размеров с интенсивными очагами вокруг.


8. Туберкулез бронхов обычно сочетается с другими формами легочного туберкулеза. Эта форма туберкулеза всегда сопровождается бактериовыделением. У детей туберкулез бронхов диагностируется не всегда из-за того, что для подтверждения данного диагноза требует проведение бронхоскопии, что не всегда возможно.
    
9. Казеозная пневмония – самая запущенная форма туберкулеза легких. К счастью, у детей встречается редко. Характеризуется массивным разрушением легочной ткани, преобладает фаза казеоза. До формирования казеозной пневмонии проходит ни один месяц, или даже год. Внешний вид больного при этой форме туберкулеза соответствует названию «чахотка». Больной чахнет на глазах, наблюдается резкая потеря в весе, выраженная слабость, пациент часто не может даже встать с кровати. Эта форма в большинстве случаев сопровождается кровохарканьем и легочными кровотечениями, выраженной одышкой. Бактериовыделение есть всегда. Если вовремя не начать противотуберкулезное лечение, больной может умереть. Исходом данной формы туберкулеза являются огромные остаточные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза (каверны больших размеров с толстыми стенками, которые не заживают). Фиброзно-кавернозный туберкулез приводит к инвалидности больного, частым рецидивам туберкулезного процесса и требует оперативного лечения (только в случае поражения одного легкого).
   
   Срезы компьютерной томограммы и обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 13 лет. Диагноз: Двусторонняя казеозная пневмония с исходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. На рентгенограммах до лечения с двух сторон по всей паренхиме легкого определяется большое количество инфильтратов с деструкциями и очаги между ними. На компьютерной томографии после лечения определяется большое количество каверн, некоторые их которых имеют огромные размеры, занимают практически всю долю легких, между ними интенсивные очаги.
   
   Состояние данного больного на момент поступления в стационар было крайне тяжелое за счет выраженных грудных симптомов и интоксикации. Вес парня составлял 24 кг при росте 170 см. После пройденного курса противотуберкулезной терапии, не смотря на огромные остаточные изменения, парень чувствовал себя хорошо, его не беспокоила даже одышка, продолжает расти, рост к 17 годам достиг практически 2-х метров, не имеет дефицит массы тела. Для многих специалистов загадка, чем дышит данный ребенок, ведь легочная ткань практически отсутствует. Правду говорят, что возможности организма, особенно молодого, безграничны.

 

Внелегочный туберкулез

Внелегочный туберкулез у детей – частое явление, около 30% от всех случаев, является вторичным процессом. В распространенности внелегочного туберкулеза у детей не последнюю роль играет ВИЧ-инфекция. Внелегочный туберкулез тяжело диагностировать, так как заболевания начинаются как нетуберкулезные болезни, в диагностике внелегочных процессов часто последнюю точку играет гистологическое исследование пораженного органа.

Как уже не однократно было сказано, туберкулез поражает все системы и органы, в том числе, и у детей.

Виды внелегочного туберкулеза, наиболее часто диагностируемые в детском возрасте:

1. Туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит и менингоэнцефалит) – одна из самых тяжелых и нередких форм туберкулеза у детей, является частой причиной смерти детей от туберкулеза, особенно детей первого года жизни и дошкольников. Туберкулезная этиология менингита – самая неблагоприятная, практически всегда оставляет остаточные изменения в виде парезов (параличей), тяжелых гидроцефалий, отставания в умственном и психо-эмоциональном развитии, длительного судорожного синдрома и так далее. Туберкулезный менингит может быть как отдельное заболевание, как милиарный туберкулез или осложнение туберкулеза других локализаций. Чаще всего болеют дети возрастом до 1 года, не привитые вакциной БЦЖ, из очагов туберкулезной инфекции. Наиболее тяжело протекает менингиты у ВИЧ-позитивных деток, а также при туберкулезе с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.
   
   Начало туберкулезного менингита постепенное, но как для туберкулеза, болезнь развивается очень быстро. В среднем, диагноз туберкулезного менингита выставляется только через две недели от появления первых симптомов. А прогноз излечения такого менингита ухудшается с каждым днем, если в течение трех недель не начать лечение, ребенок обречен на тяжелые последствия или летальный исход. Симптомы туберкулезного менингита разнообразны, самыми частыми являются повышение температуры тела, рвота, понос, сильные головные боли, судороги, косоглазие, опущение верхнего века и так далее.
   
   Диагноз выставляется на основании результатов спинномозговой жидкости, анамнеза, наличия туберкулезных изменений в других органах. Даже на фоне лечения состояние ребенка нормализуется только через 2 – 3 месяца.
   
   Посмотрев хоть один раз на ребенка больного туберкулезным менингитом, понимаешь, как необходима вакцинация БЦЖ в родильном доме в странах с эпидемией туберкулеза, ведь привитые дети этой формой туберкулеза болеют крайне редко.
    
2. Туберкулез костей и суставов – также тяжелая форма вторичного туберкулеза, которая часто приводит к инвалидизации деток. Лечение и реабилитация после костного туберкулеза длятся долго. Туберкулезом может поразиться абсолютно каждая кость скелета. Диагноз часто выставляют но основании гистологического исследования кости или выделения из свища, который образовывается от кости наружу.
   
   Томографический срез компьютерного томографа грудного отдела позвоночника ребенка 2-х лет. Диагноз: туберкулез 9, 10, 11 грудных позвонков, гибус (горб) в грудном отделе позвоночника.


3. Туберкулез периферических лимфатических узлов – у детей встречается часто, особенно, у ВИЧ-позитивных. Поражаться может любая группа лимфоузлов, но чаще поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы, иногда у больных СПИДом может наблюдаться диссеминированный туберкулез лимфоузлов (поражение более двух групп). Диагноз выставляют на основании гистологии биоптата лимфоузлов.
    
4. Туберкулез кишечника и мезентериальных лимфатических узлов – нечасто встречаемая форма туберкулеза у деток, развивается в результате алиментарного заражения микобактериями туберкулеза. Часто встречается у больных СПИДом. Характеризуется увеличением лимфатических узлов брыжейки и специфическим воспалением стенки кишечника. Часто осложняется прободением кишечника (перитонит) или его непроходимостью.
    
5. Туберкулез глаз (туберкулезные конъюнктивиты, кератиты), туберкулез кожи, мочеполовой системы и других органов у детей встречаются редко.
    

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез – это тяжелая распространенная форма туберкулеза. Свое название получил от древнегреческого milium – просо из-за мелких (просовидных) высыпаний. Мелкие очажки при этой форме туберкулеза образуются по ходу кровеносных сосудов, капилляров, нарушая целостность их стенок, при этом не формируется классические туберкулезные бугорки, а палочки Коха выделяются в большом количестве в мокроту. При милиарном туберкулезе могут поражаться только легкие или несколько систем организма. Эту форму туберкулеза можно отнести к молниеносной, самой быстрой форме туберкулеза. Ранее считали, что милиарный туберкулез – смертельный приговор, но при усовершенствовании методов противотуберкулезной терапии, на данном этапе милиарный туберкулез также может быть излечен.

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: Милиарный туберкулез легких. С двух сторон по всем легочным полям мелкие просовидные очаги одинаковых размеров и интенсивности.

Симптомы туберкулеза у детей

Туберкулез «многоликий» в своем проявлении, часто протекает как другие патологии или вообще бессимптомно. Одними из самых распространенных жалоб больные предъявляют на частые инфекционные заболевания по типу гриппа, повторяющиеся пневмонии, бронхиты, бронхообструктивный синдром, кишечные инфекции – это так называемые «маски» туберкулеза. При проведении лечения данных состояний нормализация самочувствия наступает только временно.

Во многих случаях туберкулеза у детей есть симптомы туберкулезной интоксикации.

Туберкулезная интоксикация объясняется действием туберкулезного экзотоксина на органы и системы, проявляется параспецифическими реакциями.

Но очень часто туберкулез у детей протекает бессимптомно, особенно при нетяжелых формах туберкулеза в начале заболевания. При наличии симптомов туберкулеза часто выявляются уже распространенные или осложненные формы туберкулеза. Поэтому очень важно проходить регулярные медицинские осмотры на туберкулез.

Симптомы туберкулезной интоксикации

 

Симптом	Механизм возникновения	Как проявляется
Длительный субфебрилитет	Эта группа симптомов связана с воздействием туберкулезного экзотоксина на структуры и нервные центры головного мозга. Многие симптомы связаны с нарушением вегетативной нервной системы (отдел нервной системы, который отвечает за работу сосудов и внутренних органов).	Повышение температуры тела от 37 до 38С, при туберкулезе носит ежедневный длительный характер (несколько месяцев), температура повышается в вечернее время (в период от 16:00 до 18:00). При этом больные эту температуру не ощущают, самочувствие хорошее, это связано с постепенным началом и длительностью болезни, пациенты постепенно привыкают к своему состоянию.
Слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, депрессии, головные боли		У детей данные симптомы могут проявляться отставанием в умственном развитии, плохой успеваемостью в школе, нежеланием играть на улице, невнимательностью, ухудшением памяти, сонливостью, быстрой утомляемостью, иногда больные устают во время приема пищи и так далее.
Потеря аппетита и как следствие снижение массы тела		Потеря массы тела – симптом постоянный при туберкулезе у детей. Иногда больные теряют 30-50% от своего веса за короткий период без видимых на это причин. Плохой аппетит может смениться полным отказом от еды.
Повышенная потливость		Наблюдается в ночное время. Этот симптом часто называют «симптомом воротника», так как наибольшая потливость наблюдается на участках шеи и головы. Иногда ночные поты носят профузный характер, постельное белье можно выжимать.
Сухость кожных покровов, ломкость ногтей		Кожа и слизистые сухие наощупь, на коже шелушения. Этот симптом у подростков может сопровождаться повышенным выделением кожного жира, что связано с гормональными нарушениями, которые усугубляются действием токсинов.
Микрополиадения	Увеличение периферических лимфатических узлов происходит из-за загруженности лимфатической системы размножающимися микобактериями туберкулеза.	При прощупывании определяется увеличение лимфоузлов не менее, чем в пяти группах, лимфоузлы имеют размер до 10 мм (более 10 мм – лимфаденит или воспаление лимфоузла). Лимфатические узлы плотно-эластичные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Этот симптом определяется практически во всех случаях туберкулеза у деток раннего возраста.
Бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, изменение пальцев по типу «барабанных палочек»	Все это симптомы гипоксии – нехватки кислорода, гипоксия возникает при распространенном туберкулезе легких, нарушении проходимости бронхов, а также длительностью туберкулезной интоксикации.	Кожные покровы бледные, наблюдается периорбитальны цианоз – синяки вокруг глаз, можно увидеть цианоз носогубного треугольника (синюшность вокруг рта), акроцианоз (синюшность пальцев, конечности холодные наощупь). При длительной туберкулезной интоксикации у деток раннего возраста пальцы рук могут приобрести форму барабанных палочек, а ногти форму часового стекла.
Тахикардия, боли в области сердца	Экзотоксины палочки Коха воздействуют на сердечную мышцу и вегетативную нервную систему.	Частота пульса выше возрастных норм, больные ощущают повышенное сердцебиение, боли в сердце носят периодический ноющий характер.
Артралгии	Действие экзотоксина на поверхности суставов	Боли в суставах беспокоят больных периодически, без особых на то причин, носят ноющий характер. У деток может проявляться нежеланием вставать на ножки.
Узловатая эритема	Проявление токсико-аллергической реакции на туберкулезный экзотоксин. Происходит специфическое воспаление кожи и подкожных кровеносных сосудов и капилляров.	Представляет собой высыпания, основным элементом которого является узелок. Чаще проявляется у деток, сопровождается зудом и болезненностью в области пораженных участков кожи. Излюбленное место локализации – задняя поверхность ног по ходу кровеносных сосудов. Вначале сыпь ярко красного цвета, затем тускнеет и становится синюшной. Узловатая эритема сохраняется около 1 месяца.
Гормональные нарушения у подростков	Токсико-аллергическая реакция на органы эндокринной системы.	У деток раннего возраста может наблюдаться гипертрихоз – повышенный рост волосяного покрова. У девочек гормональные нарушения сопровождаются нарушением менструального цикла вплоть до отсутствия менструации, аномальный рост молочных желез (например, недоразвитие одной из желез), у мальчиков – рост молочныхжелез, появление стрий (так называемые растяжки) на коже туловища. Больные туберкулезом отмечают повышенное половое влечение.
Нарушение работы желудочно-кишечного тракта	Связано с действием токсинов на гладкую мускулатуру кишечника и на вегетативную нервную систему.	Чаще проявляются у деток раннего возраста и младенцев. Проявляется неустойчивым стулом (понос) и срыгиванием.
Увеличение печени и селезенки	Этот симптом связан с повышенной нагрузкой на печень и селезенку в связи с необходимостью выводить большое количество токсинов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. У детей этот симптом развивается только в тяжелых распространенных случаях хроническим гепатитом в следствие алкоголизма или наркомании.	Увличение печени и селезенки можно определить при пальпации живота, а также при проведении УЗИ органов брюшной полости. Печень у деток обычно увеличена равномерно, на 1- 2 см. На изменения в работе печени также указывают и анализы печеночных проб. На фоне адекватного лечения эти симптомы быстро проходят.

 
При туберкулезе органов дыхания кроме симптомов интоксикации могут возникать грудные симптомы. При нераспространенных формах туберкулеза грудных жалоб может и не быть.
 

Грудные симптомы при туберкулезе органов дыхания

Симптом	Механизм возникновения	Как проявляется
Кашель	Избыточное количество мокроты раздражает рецепторы вегетативной нервной системы, кашель это защитная реакция с целью освободить бронхиальное дерево от мокроты. Также кашель может возникнуть в результате сужения просвета бронхов в результате сдавления их увеличенными лимфоузлами.	Кашель при туберкулезе длительный, более 3-х недель. При малораспространенных формах туберкулеза кашель может отсутствовать или быть редким и не беспокоить малыша и его родителей. При значительном поражении внутригрудных лимфатических узлов (из-за сдавления бронхов) кашель у детей сухой, постоянный, иногда изнуряющий, непродуктивный или малопродуктивный. При поражении туберкулезом бронхов или легочной ткани кашель частый, влажный с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты.
Одышка	Одышка – это учащение дыхания и нарушение глубины вдоха. Одышка возникает при обширном разрушении легочной ткани, когда значительно уменьшается объем легких. Также тяжелое дыхание у детей может объясняться сдавлением бронхов внутригрудными лимфоузлами, выраженной интоксикацией и раздражением дыхательного центра в головном мозгу.	Норма частоты дыхания: для новорожденных – от 40 до 60 вдохов в минуту; 1-2 месяца – от 35 до 48 вдохов; 1-3 года – от 28 до 35; 4-6 лет – от 24 до 26 вдохов в минуту; 7-9 лет – от 21 до 23; 10-12 лет – от 18 до 20; 13-15 лет – от 18 до 20; Подростки и взрослые – от 16 до 18 вдохов в минуту. Одышка у детей возрастом до 1 года проявляется особенно тяжело. При этом дыхание шумное, с хрипами (стридор), наблюдаются яркие признаки нехватки кислорода (синюшность носогубного треугольника, цианоз пальцев рук и ног). На фоне лечения этот симптом уходит медленно.
Кровохарканье и легочное кровотечение	Появление в мокроте крови связано с разрушением стенки легочных сосудов. Встречается при инфильтративном, диссеминированном, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии, сопровождающиеся деструкцией легочной ткани.	Кровохарканье - появление прожилок крови или окрашивание плевка в розовый цвет. Кровохарканье – выделение крови из легких в объеме до 50 мл. При кровотечении потеря крови составляет более 50 мл. Иногда бывает профузное кровотечение (больше 0,5 л), при котором больной может потерять одномоментно 2-3 литра крови, такое состояние может привести к смерти больного на месте. Такие кровотечения возникают после физической нагрузке (подъем тяжести, резкий подъем с кровати, быстрая ходьба, резкие кашлевые движения и т. д.).
Боль в грудной клетке	Легкие не болят, боль в грудной клетке возникает при раздражении рецепторов плевры. Этот симптом появляется при развитии плеврита (жидкость в плевральной полости) или пневмоторакса (воздух в плевральной полости)	Боль в грудной клетке появляется резко, носит острый характер, сопровождается одышкой, иногда и потерей сознания. Больной при этом принимает вынужденное положение, лежа на больном боку.

 
Подводя итог, можно определить основные симптомы, которые должны натолкнуть родителей на обследование ребенка на туберкулез:

• повышение температуры тела до 38С на протяжении более 1 месяца;
• кашель более 3-х недель,
• беспричинная потеря в весе, плохой аппетит,
• слабость, утомляемость,
• наличие других симптомов, приведенных в таблицах.

 
Симптомы внелегочного туберкулеза очень разнообразны, зависят от пораженного органа.

При туберкулезе костей – боль, нарушение функции пораженной части скелета, образование горба и т. д..

При поражении нервной системы – головная боль, рвота, судороги и прочие симптомы.

При поражении периферических узлов – их увеличение в размерах.

Диагностика туберкулеза у детей

Диагноз туберкулеза ставят при комплексном обследовании в противотуберкулезном диспансере. Для своевременного выявления туберкулеза у детей необходимо ежегодно обследовать ребенка на туберкулез.

Туберкулез – медленная инфекция, длительно развивающаяся, изменения в легких появляются ни за несколько дней, как при обычной пневмонии, а за несколько месяцев. От момента заболевания до появления симптомов может пройти ни один месяц, поэтому лучше выявить туберкулез еще до появления первых симптомов.
 
Анамнез жизни: наличие у ребенка факторов риска заболевания туберкулезом.

Анамнез болезни: длительность заболевания, постепенное начало, наличие контактов с больными туберкулезом, наличие противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ, данные проб Манту или Диаскинтест в предыдущие годы.

Наличие или отсутствие жалоб: При туберкулезе могут отсутствовать какие-либо жалобы или больной не обращает на них внимание. Поэтому при опросе доктор обязательно должен их детализировать.

Объективный осмотр

При осмотре больного чаще наблюдается удовлетворительное общее состояние, самочувствие хорошее, при длительном течении болезни детки могут отставать в физическом развитии, в росте и массе тела, в умственном и психическом развитии.

Можно выявить симптомы туберкулезной интоксикации.

При прослушивании легких чаще всего не выслушивают никаких изменений. Все врачи знают, что при туберкулезе много видим, а мало слышим (при больших изменениях на рентгенограммах органов грудной полости никаких хрипов не выслушивается). Однако, возможна одышка, жесткость дыхания, рассеянные и/или локальные сухие и влажные хрипы выслушиваются редко, бронхообструктивный синдром и прочее.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенология – основной метод диагностики туберкулеза и определения его форм.

Виды рентгенологического исследования легких:

1. Рентгенография органов грудной полости (получают изображение на рентгенологической пленке):
   • Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой, задней и боковой поверхности,
   • Прицельные рентгенограммы определенных полей легких,
   • Томографические срезы легочных полей во фронтальной проекции.
2. Рентгеноскопия органов грудной полости (получают изображение на мониторе), используют для определения наличия и уровня жидкости или воздуха в плевральной полости, диагностики осложнений после оперативного вмешательства на легкие.
    
3. Флюорография легких (ФГ). В современной медицине используют цифровую и пленочную флюорографию. ФГ – метод профилактического обследования на туберкулез, который рекомендовано проводить ежегодно. Флюорографию можно проводить только лицам, достигшим 15 лет.
    
4. Компьютерная томография (КТ) – самый информативный метод рентгенологической диагностики туберкулеза. КТ основана на проведении томографических срезов на расстоянии в среднем 1 мм. Позволяет определить даже самые мелкие туберкулезные изменения и точную их локализацию.


5. Магнитно-резонансный томограф – метод томографического исследования, который основан на свойствах магнитного поля. Также является высокоинформативным методом для диагностики туберкулеза.
    

Показания для проведения рентгенологических методов исследования:

• наличие симптомов туберкулеза,
• профилактическое обследование детей на туберкулез: при положительных туберкулиновых пробах, при наличии контактов с больными туберкулезом,
• наличие ВИЧ-инфекции у ребенка,
• выявление в мокроте пациента микобактерий туберкулеза,
• выявление внелегочных форм туберкулеза (при этом рентгенография органов дыхания обязательна).

Что мы можем увидеть на рентгенограммах при туберкулезе органов грудной полости?

• Очаги – это тени округлой формы, размеры которых 10 мм и менее;
• Инфильтраты – это тени различных форм и структур, размеры которых более 10 мм;
• Деструкция легочной ткани – на фоне инфильтрата или среди очаговых теней определяются участки просветления – каверны;
• Туберкулома – инфильтрат высокой интенсивности, иногда с включениями кальция (интенсивность приближена к интенсивности костной ткани);
• Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы;
• Уровень жидкости в плевральной полости;
• Наличие воздуха в плевральной полости;
• Кальцинаты и интенсивные очаги – очаги с высокой интенсивностью, которая приближается к интенсивности костной ткани, кальцинаты имеют еще большую интенсивность;
• Фиброз – плевральные наслоения, деформация легочного рисунка, линейные участки соединительной ткани и т. д..

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика основывается на определении повышенной чувствительности замедленного типа к туберкулину, то есть туберкулиновой аллергии, возникшей в результате заражения вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакцинации БЦЖ. Проще сказать, что туберкулин выявляет специфические антитела (Ig A, M, G) к туберкулезу, которые выработались в процессе формирования туберкулезных гранулем. Туберкулин является очищенным туберкулезным токсином, который выступает как аллерген или гаптен, на который у инфицированного МБТ ребенка происходит иммунный ответ. Туберкулезные аллергены не содержат в себе микробных тел, поэтому не может вызвать заболевание туберкулезом.

В странах СНГ туберкулинодиагностика проводится ежегодно всему детскому населению старше 4 года и до 14 лет.

Задачи туберкулинодиагностики:

• выявить латентную туберкулезную инфекцию,
• выявить активный туберкулезный процесс,
• определить группы риска по туберкулезу,
• оценить эффективность противотуберкулезной терапии,
• помощь в дифференциальном диагнозе активного и спонтанно излеченного туберкулеза,
• определение уровня инфицированности туберкулезной инфекции детского населения,
• отбор детей для вакцинации БЦЖ – если БЦЖ не была введена в родильном доме и до двухмесячного возраста, то вакцинация БЦЖ возможна только при условии отрицательной туберкулиновой пробы.

Проба Манту

При проведении пробы Манту вводят 0, 1 мл или 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) аллергена туберкулезного очищенного (туберкулина) четко внтрикожно (при этом образуется инфильтрат размером от 5 до 10 мм) в средней трети внутренней поверхности предплечья. Результат аллергической реакции оценивают через 72 часа. Оценивают пробу Манту путем измерения изменений перпендикулярно костей предплечья прозрачной линейкой.

Оценка пробы Манту:

• отрицательная реакция – есть только след от укола,
• сомнительная реакция – покраснение любого размера или папула (уплотнение) размеров до 5 мм,
• положительная реакция – папула 5 мм и более,
• гиперергическая реакция – папула 17 мм и более, или папула любого размера с наличием везикулы (пузырька с водянистым содержимым).

Положительные реакции, особенно если они выявлены впервые в жизни (вираж туберкулиновой пробы) и гиперергические реакции на туберкулин указывают на необходимость обязательного обследования на туберкулез, именно на этом фоне детки часто заболевают.
Но при тяжелых и распространенных формах туберкулеза (милиарный туберкулез, казеозная пневмония), также при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе проба Манту может быть отрицательной, что объясняется несостоятельностью иммунитета отреагировать на введение аллергена.

Диаскинтест

Диаскинтест – это сравнительно новый метод выявления туберкулезной инфекции у детей, был разработан в России. Для определения наличия противотуберкулезных антител используют аллерген туберкулезный рекомбинантный, содержащий в себе белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Он отличается от обычного туберкулина тем, что он выявляет только антитела, которые были выработаны после контакта с палочкой Коха и не реагирует на антитела, выработанные после вакцинации БЦЖ. Как следствие – более достоверный результат, при выявлении положительных или сомнительных реакций на Диаскинтест высокий процент выявления локальных форм туберкулеза. Диаскинтест имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем туберкулин.

Способ постановки Диаскинтест и оценка результатов аналогичные пробе Манту. Только дальнейшему обследованию на туберкулез подлежат все дети с сомнительными, положительными и гиперергическими реакциями на Диаскинтест.

Лабораторные методы диагностики туберкулеза

Методы выявления возбудителя туберкулеза

Эти методы обязательны при выявлении туберкулезных изменений или подозрении на туберкулез. Всегда лучше параллельно исследовать один биологический материал всеми доступными бактериологическими методами.

Исследовать на присутствие возбудителя туберкулеза можно абсолютно любую биологическую жидкость (мокрота, моча, спинномозговая, плевральная жидкости и другие) и биопсионный материал.

При туберкулезе легких исследуют мокроту. У деток раннего возраста получить мокроту практически невозможно, поэтому можно также исследовать промывные воды желудка или бронхов.

Методы выявления возбудителя туберкулеза:

1. Микроскопия – исследование методом микроскопии проводят после предварительного окрашивания препарата по Цилю-Нильсену – окрашивание мазка фуксином с последующей обработкой спиртом. С помощью этого метода выявляют кислотоустойчивые бактерии или кислотостойкие палочки (КУБ+, КСП+), к которым также относится и микобактерия туберкулеза. Под микроскопом КСП выглядят как красные палочки.
   
   Особенности метода микроскопии:
   • самый быстрый метод – результат через 2 часа,
   • простой метод, не требует особой подготовки бактериолога,
   • дешевый метод,
   • малоспецифичный метод, так как выявляют кислотостойкие палочки, к которым относится большое количество нетуберкулезных микобактерий.
2. Бактериологические методы – посев биологического материала с последующим определением колоний роста микобактерий туберкулеза и микроскопии мазка колоний. Посевы на туберкулез – это самые точные и специфичные методы выявления туберкулеза, но и самые длительные, не всегда есть возможность столько ждать.
   
   Посевы проводят на питательных средах:
   • Твердые среды Левенштейна-Йенсена, результат можно получить не ранее, чем через 2 месяца,
   • Жидкие среды – рост микобактерий на таких средах осуществляется в аппаратах Бактек. Преимущество данного метода – более быстрый результат – от 10 до 20 дней. Метод специфичный и точный.
   После получения положительного результата посевов обязательно проводят тест медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам для выявления химиорезистентных форм туберкулеза.


3. В последнее время распространено генетическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и идентификация чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Самым распространенным методом является использование аппарата Genexpert. Данное исследование дает результат в течение 2-х часов, основано на определении ПЦР к МБТ, выявляет как живые, так и убитые микобактерии.
    
4. Иммунологические методы исследования на туберкулез, самый эффективный из них метод Квантиферон (QuantiFERON-TB). Это лабораторное исследование крови ребенка. Он предназначен для оценки иммунитета на стимуляцию специфическими пептидными антигенами микобактерий туберкулеза. В крови людей, инфицированных туберкулезной инфекцией, обычно присутствуют лимфоциты, распознающие эти антигены. Этот метод не является прямым методом выявления туберкулезной инфекции и рекомендован для использования в комплексе с другими методами исследованиями.
   
   ИФА на туберкулез не зарекомендовал себя в диагностике туберкулеза.

Общий анализ крови

Клинический анализ крови при туберкулезе может быть абсолютно нормальным. Но все же есть характерные признаки туберкулезного процесса:

• Умеренный лейкоцитоз (незначительное повышение уровня лейкоцитов). Норма уровня лейкоцитов для детей до 6 лет 5-12 Г/л, в возрасте от 7 лет и старше – 4-9 Г/л.
• Лимфопения (снижение уровня лимфоцитов). Норма в возрасте от 7 дней до 6 лет – 45-65%, старше 6 лет – 25-40%.
• Умеренное ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Норма 1-10 мм/ч.

Гистологические методы исследования на туберкулез – точность данного метода исследования высока – около 95%. Биопсия пораженной туберкулезом ткани является травматической процедурой, поэтому у детей данный метод используют редко. В биоптате обнаруживают патологоанатомические изменения, специфичные туберкулезному воспалению. У ВИЧ-позитивных деток гистологическая картина может отличаться от картины туберкулезного воспаления, поэтому кроме гистологии необходимо параллельно проводить гистохимическое исследование биоптата – окраска полученного материала для выявления возбудителя туберкулеза.
 
Также для оценки состояния организма перед назначением лечения проводят дополнительные методы исследования:

• Общий анализ мочи,
• Биохимия крови, печеночные пробы,
• ИФА на ВИЧ,
• RW – реакция на сифилис,
• УЗИ брюшной полости,
• УЗИ щитовидной железы,
• Глюкоза крови и другие.

 
Выявление возбудителя туберкулеза в мокроте методом бактериоскопии и/или посева на жидкие или твердые питательные среды указывают на наличие бактериовыделения.
 

Лечение туберкулеза у детей

Туберкулез излечим!

Успех излечения туберкулеза зависит от:

• желания, терпения и психологического настроя самого пациента и его родителей,
• адекватной схемы противотуберкулезной терапии,
• получения полного курса противотуберкулезной терапии (в зависимости от схем, не менее 6 месяцев),
• ежедневного приема всей дозы противотуберкулезных препаратов одномоментно,
• отсутствия перерывов в лечении,
• переносимости противотуберкулезных препаратов,
• чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам,
• соблюдения режима питания, образа жизни.

Единственным самым эффективным методом терапии является прием противотуберкулезных препаратов.
Занимаясь самолечением, неадекватным приемом препаратов, использованием только народных средств лечения туберкулеза больные обрекают себя на смерть.
 

Противотуберкулезные препараты

Все противотуберкулезные препараты влияют на жизнедеятельность микобактерий туберкулеза, максимальный бактерицидный эффект наступает только по окончанию курса лечения.

Группа препаратов	Препарат	Когда применяют	Способ применения	Длительность лечения*
Противотуберкулезные препараты 1-го ряда	Изониазид	Противотуберкулезные препараты – самые эффективные препараты в отношении туберкулеза, которые есть в данный момент в ассортименте медицины. Но они эффективны только при отсутствии химиорезистентности к ним.	4-6 мг/кг 1 раз в сутки внутрь, или в виде инъекций.	2 месяца – четыре препарата 1-го ряда + 4 месяца изониазид и рифампицин.
	Рифампицин		8-12 мг/кг в сутки внутрь. Рифонат – для инъекционного введения.
	Пиразинамид		20-30 мг/кг в сутки внутрь
	Етамбутол		15-25 мг/кг в сутки внутрь, инбутол для внутривенного введения
	Стрептомицин	На современном этапе стрептомицин применяется крайне редко, в основном, при запушенных формах туберкулеза, туберкулезных менингитах.	15-20 мг/кг в сутки внутримышечно	Максимум до 2-х месяцев.
Противотуберкулезные препараты 2-го ряда
2-ая группа: аминогликозиды	Канамицин	Используют только при химиорезистентных формах туберкулеза	15-20 мг/кг в сутки внутримышечно	Курс лечения в схемах от 6 до 12 месяцев.
	Амикацин		15-20 мг/кг в сутки внутримышечно
	Капреомицин		15-20 мг/кг в сутки внутримышечно
3-я группа: фторхинолоны	Офлоксацин	Фторхинолоны противопоказаны детям, но по жизненным показаниям используются при лечении химиорезистентного туберкулеза в любом возрасте. Риск осложнений меньший, чем от туберкулеза, который может привести к смерти ребенка.	15 мг/кг внутрь или внутривенно	Курс лечения в схемах от 18 до 24 месяцев.
	Левофлоксацин		15-20 мг/кг внутрь или внутривенно
	Моксифлоксацин		10 мг/кг внутрь или внутривенно
	Спарфлоксацин		5 мг/кг внутрь
4-ая группа	Протеонамид и этионамид	Используют при химиорезистентных формах туберкулеза, имеют слабое противотуберкулезное действие	15-20 мг/кг внутрь	Курс лечения в схемах от 18 до 24 месяцев.
	Циклосерин		15-20 мг/кг внутрь
	Териз		15-20 мг/кг внутрь
	Парааминосалициловая кислота		150 мг/кг внутрь, пасконат - внутривенно
5-ая группа	Клофазимин	Используют при химиорезистентных формах туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, имеют самое слабое противотуберкулезное действие.	Дозы для детей подбираются индивидуально	Курс лечения от 18 до 24 месяцев в схемах.
	Амоксиклав, аугментин
	Кларитромицин
	Линезолид

*В данной таблице представлены только стандартные схемы терапии, могут быть изменены индивидуально.
 

Оперативное лечение при туберкулезе

У детей до 14 лет оперативное лечение используют редко, у подростков чаще.

Виды операций при туберкулезе:

1. Диагностические операции:
   • Торакоскопия – скопическая операция при плевритах с целью взятия биопсии плевры,
   • Торакоцентез – биопсия внутригрудных лимфатических узлов,
   • Пункция периферических лимфатических узлов,
   • Пункция костей при подозрении костно-суставного туберкулеза и другие.
2. Частичная или полная резекция (удаление) доли легкого при фиброзно-кавернозном туберкулезе, туберкуломе, длительно не закрывающихся кавернах, особенно при химиорезистентных формах туберкулеза.
    
3. Пульмонэктомия – удаление легкого при эмпиеме, распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе. Показана только в случае поражения одного легкого.
    
4. Лапаротомия с удалением части кишечника – при туберкулезе кишечника с осложнениями.
    
5. Другие виды операций при внелегочном туберкулезе.
    

Цели оперативного лечения:

• Удаление больших участков тканей, пораженных туберкулезом, которые не заживают на фоне противотуберкулезной терапии;
• Удаление больших остаточных изменений туберкулеза;
• Восстановление функции поврежденного органа;
• Предотвращение распространения туберкулезной инфекции в другие органы и ткани;
• Предотвращение острых ситуаций, угрожающих жизни человека.

Все операции необходимо проводить на фоне противотуберкулезной терапии.

Реабилитация после операции по поводу туберкулеза обычно проходит гладко, при условии приема адекватных схем противотуберкулезных препаратов и должного ухода.

Обязательные мероприятия после операции на легких:

• адекватное обезболивание с использованием наркотических средств, иначе, больной может умереть от болевого шока;
• неспецифическая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде для профилактики присоединения гнойной инфекции;
• продолжение или начало противотуберкулезной терапии;
• необходимо следить за тем, чтобы оперированное легкое полностью расправилось;
• ежедневная смена стерильной повязки в течение не менее 1 недели;
• постельный режим не менее 1 недели;
• отсутствие тяжелых физических нагрузок не менее 2-х месяцев;
• рентген-контроль сразу после операции и через месяц (на рентгенограммах видны металлические швы).

 

Режим и питание при туберкулезе

Что необходимо исключить во время лечения туберкулеза:

• тяжелую физическую нагрузку,
• стрессы,
• голодание,
• переохлаждение и закаливание,
• пребывание на солнце (доказано, что инсоляция способствует образованию деструкций легочной ткани и активации туберкулезного процесса),
• употребления алкоголя, наркотиков, курение,
• употребление острой пищи,
• пребывание в местах скопления людей,
• беременность, прерывание беременности,
• проведение любых профилактических прививок,
• контакты с ветряной оспой, корью, краснухой и другими вирусными инфекциями, так как они способствуют обострению туберкулеза,
• плановые операции, если возможно, необходимо отложить до полного выздоровления,
• смена климата,
• использование народных средств, биологически активных добавок в начале лечения до первых положительных результатов. Особенно не желательно принимать алоэ, мед и продукты пчеловодства, барсучий и другие жиры, медведки и т. д..

Диета при туберкулезе – стол № 11.
Калорийность должна быть высокой – около 3-4 тысяч ккал. Для диеты при туберкулезе рекомендовано сбалансированное питание с включением всех продуктов питания, с повышенным содержанием белка, кальция, витаминов всех групп. Исключить необходимо только острые и жареные жирные блюда. Не стоит злоупотреблять и сладкими блюдами, так как туберкулезная палочка «сладкоежка», хорошо растет в средах с высоким содержанием глюкозы.

Берегите своих деток!

Профилактика туберкулеза, что нужно делать, чтобы ребенок не заболел туберкулезом?

Немецкий ученый, бактериолог, лауреат Нобелевской премии Беринг сказал: «Легочная чахотка взрослых есть лишь конец той песни, которую напевали больному еще в колыбели». Профилактика туберкулеза у детей очень важна и нужна в условиях эпидемии туберкулеза.

Предупреждение любой болезни – это дело каждого человека или родителя. Но что касается профилактики туберкулеза, кроме индивидуального подхода, медицина нам предлагает целый комплекс мероприятий.

1.      Вакцинация БЦЖ – это специфическая и наиболее эффективная мера профилактики туберкулеза у детей, особенно грудного возраста. Такая вакцинация рекомендована во многих странах мира. В России, Украине, Белоруссии, Молдове и других странах СНГ вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме на 3-5-е сутки жизни всем здоровым деткам. А детей, которые имеют временные противопоказания в родильном доме, прививают после их выздоровления по месту жительства.

Повторяют такую вакцинацию (ревакцинация) в возрасте 7 лет детям с отрицательной пробой Манту, то есть, неинфицированным туберкулезом. От ревакцинации БЦЖ в возрасте 14 лет пришлось отказаться из-за того, что к этому возрасту сохраняется малое количество неинфицированных туберкулезом детей. В России предлагают вакцинировать БЦЖ молодых людей 18 лет, при условии отрицательной пробы Манту.

2.      Своевременное выявление туберкулеза у взрослых, окружающих наших детей, поможет значительно снизить риск инфицирования и заболевания малышей. Для этого всем взрослым и подросткам старше 15 лет рекомендовано проходить ежегодную флюорографию (в регионах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом профилактическую флюорографию рекомендовано проводить 1 раз в два года). Начните с себя, пройдите обследование на туберкулез, не подвергайте опасности здоровье свое и своих детей.

3.      Эффективное лечение всех больных туберкулезом, направленное на выздоровление, а также обязательная изоляция больных с наличием бактериовыделения в специализированные стационары. Помимо выздоровления самого больного, такими мерами изолируется источник инфекции для детей. Вопрос изоляции таких больных регулируется законодательством практически всех стран.

4.      Работа в очаге туберкулезной инфекции – это целый комплекс мероприятий:

• Заключительная дезинфекция жилища больного – обычно проводится санитарно-эпидемической службой, обрабатываются все поверхности, посуда и предметы обихода хлорсодержащими дезинфекторами, также проводится обработка пастельного белья, матрасов, штор и так далее. Проводят кварцевание.
• Обследование всех лиц, которые контактировали с больным туберкулезом любой формы (легочный или внелегочный туберкулез, «открытая или закрытая» формы).
  План обследования детей, контактных с туберкулезными больными:
  • рентгенограмма легких;
  • проба Манту (внеочередная);
  • общие анализы крови и мочи;
  • другие исследования, зависимо от наличия жалоб у ребенка.
  Дети обследуются каждые 6 месяцев до полного выздоровления больного и еще 1 год, а в случае смерти больного – дети наблюдаются в течение 2-х лет. Очаги, в которых умирает больной туберкулезом, являются наиболее опасными, так как перед смертью выделяется огромное количество возбудителей.
• Профилактика препаратом изониазид и оздоровление контактных лиц.
  Для контактных детей рекомендован курс профилактики изониазидом (противотуберкулезным препаратом) в дозе 5-10 мг/кг в сутки длительностью 6 месяцев. Врач фтизиатр может рекомендовать и два противотуберкулезных препарата (изониазид + рифампицин или изониазид + пиразинамид) на 3 месяца.
  Профилактика изониазидом не назначается в очаге химиорезистентного туберкулеза (с устойчивостью к изониазиду). В таком случае ребенку проводят дополнительное обследование через 3 месяца, далее каждые полгода.
  Во многих странах СНГ сохранились детские противотуберкулезные санатории, в которых дети из групп риска по туберкулезу проходят оздоровление и получают специализированную профилактику под присмотром специалистов.

5.      Ранняя диагностика инфицирования туберкулезом у детей осуществляется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики (пробы Манту). С помощью реакции Манту выявляют детей, инфицированных туберкулезом, то есть детей групп риска по заболеванию для дальнейшего обследования и профилактики. Очень важно выявить инфицированность в первый год - чем ранее ребенок получит профилактическое лечение, тем ниже риск его заболевания в будущем.

6.      Индивидуальная профилактика:

• правильное сбалансированное питание ребенка (с высоким содержанием витаминов и кальция);
• избегать пребывания ребенка в местах с большим скоплением людей, особенно на первом году жизни;
• избегать контакта ребенка с заведомо известным больным туберкулезом, а также с длительно кашляющим человеком;
• правильный образ жизни ребенка и его родителей;
• профилактика курения, алкоголизма и наркозависимости у детей и подростков;
• ежедневная физическая активность ребенка;
• избегать переохлаждений;
• профилактика и правильное лечение острых респираторных и других инфекционных заболеваний;
• лечение хронических заболеваний ЛОР-органов, пищеварительной системы, бронхиальной астмы, контроль уровня глюкозы крови при сахарном диабете и так далее;
• меры предупреждения инфицирования ВИЧ для детей и подростков, а также профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку;
• для ВИЧ–позитивных детей адекватная антиретровирусная терапия значительно снижает риск заболевания туберкулезом.

Прививка БЦЖ, какие бывают вакцины, какова их эффективность?

Вакцина BCG названа в честь французских бактериологов, учеников Луи Пастера, Альбера Кальметта и Камилла Герена (Bacillus Calmette-Guerin), одних из разработчиков вакцины против туберкулеза.

Благодаря вакцинации против туберкулеза во всем мире значительно уменьшили смертность детей от туберкулеза, а также заболеваемость детей туберкулезными менингитами. Эффективность БЦЖ доказана многими годами.

Итак, разберемся, что же такое БЦЖ и зачем она нужна.

БЦЖ – это живая вакцина против туберкулеза, которая представляет собой штамм (чистая культура) ослабленных микобактерий бычьего типа, лишенный своей вирулентности. То есть, в кожу ребенка вводят палочки туберкулеза, которые не вызывают заболевание, но способствуют иммунному ответу организма.

После введения БЦЖ иммунная система постепенно вырабатывает специальные антитела против туберкулеза. Противотуберкулезный иммунитет формируется только через 2-3 месяца после вакцинации и сохраняется в течение 5-ти лет, поэтому есть необходимость в ревакцинации БЦЖ в возрасте 7-ми лет. При повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза эти антитела способны подавлять туберкулезную инфекцию.

При первом контакте не привитого вакциной БЦЖ ребенка иммунитет не знает, как с ним бороться, и только начинает вырабатывать антитела, тем временем, туберкулезная инфекция уже распространяется по всему организму. Поэтому детки, не привитые от туберкулеза, намного чаще болеют распространенными формами заболевания (диссеминированный, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), а эти формы часто несут угрозу для жизни малыша и могут привести к инвалидности.

Многие мамочки сомневаются, прививать ли своего долгожданного малыша от туберкулеза, ведь он такой маленький, а вакцина живая, с возможными осложнениями. И хоть выбор всегда только за родителями, каждый должен знать, от чего отказывается или на что соглашается. Вакцина БЦЖ на 100% не защищает от туберкулеза, но значительно снижает риск заболевания ребенка, особенно в раннем возрасте, когда иммунитет ребенка физиологически несовершенен.
 
Ожидаемые эффекты от вакцинации БЦЖ:

• снижает риск инфицированности туберкулезом;
• в случае развития инфицированности, иммунитет после БЦЖ снижает риск заболевания активным туберкулезом, по статистике привитые дети заболевают туберкулезом в 7 раз реже, чем не привитые;
• если все же развился активный туберкулез, то привитые дети практически не заболевают распространенными формами туберкулеза;
• редко, при близком и массивном контакте ребенка с бактериовыделителем или при наличии иммунодефицита, привитой ребенок может заболеть распространенной формой туберкулеза, но эффективность лечения такого ребенка намного выше и прогноз полного выздоровления без больших остаточных изменений значительно лучший.

 Как делают прививку БЦЖ?

1.      Вакцинацию проводят только в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом.
2.      Способы разведения вакцины и доза препарата определяется согласно инструкции, у разных производителей они могут отличаться.
3.      Вакцину вводят в область между верхней и средней трети левого плеча, предварительно обрабатывают кожу 70% спиртом и подсушивают стерильным ватным тампоном.
4.      Вакцину БЦЖ вводят только строго внутрикожно, при правильном введении образуется белесоватый инфильтрат с «лимонной корочкой» размером от 4 до 7 мм. При неправильном введении вакцины возможно развитие некоторых осложнений (БЦЖ-итов).
 
Что происходит после прививки?

На месте введения вакцины вначале может быть только след от укола, но в среднем через месяц там появятся реакции, и это нормально.

Нормальные реакции на коже в месте введения БЦЖ (по очередности проявления):

• пятнышко красного цвета;
• папула (уплотнение);
• везикула (пузырек) и пустула (гнойничок);
• корочка (желтого цвета);
• рубец (шрам).

Размер этих кожных элементов не превышает 10 мм. Эти изменения кожи нельзя трогать, обрабатывать мазями, антисептиками и так далее.

Рубец полностью формируется через 12 месяцев после первой вакцинации и через 3-6 месяцев после ревакцинаций.
 
Как определить эффективность проведенной вакцинации у ребенка?

Основным показателем формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета является рубец, который остался в месте введения вакцины. Причем статистикой доказано, что чем больше размеры рубца БЦЖ, тем выше эффективность от вакцинации. А если после прививки не осталось никакого следа, то через 2 года, при условии отрицательных проб Манту, педиатр может предложить дополнительную вакцинацию БЦЖ.

Также об эффективной вакцинации говорит положительная реакция Манту через год после полученной прививки, это так называемая поствакцинальная аллергия, которую необходимо дифференцировать с инфицированностью туберкулезом.

Какой бывает вакцина БЦЖ?

В бывшем СССР с 30-х годов прошлого века использовали вакцину БЦЖ Российского производства (г. Ставрополь). Годами эта вакцина показала свою эффективность и безопасность.

Но в мире есть еще производители противотуберкулезной вакцины:

• Дания;
• Франция;
• Польша;
• Англия;
• Германия и другие.

Все эти вакцины отличаются по своей генетике, то есть, это разные штаммы БЦЖ. Может быть, поэтому определенная вакцина более эффективна в одних регионах и абсолютно неэффективна в других.

Эти штаммы БЦЖ отличаются по своей вирулентности (активности), эффективности и риску вакцинальных осложнений. По этим характеристикам вакцины европейских производителей между собой очень схожи, а вакцина российского производства имеет ряд преимуществ и недостатков.
 
Сравнительная характеристика вакцинных штаммов БЦЖ

Параметр	Европейские штаммы БЦЖ	Российский штамм БЦЖ
Вирулентность	Высокая	Умеренная
Реактогенность (способность вызывать иммунный ответ)	Высокая	Умеренная
Эффективность	Высокая	Умеренная
Поствакцинальные осложнения	Очень высокий процент осложнений, в виде лимфаденитов, 1,5-4% от всех привитых.	Низкая вероятность осложнений – всего 0,01-0,02% от всех привитых.
Стоимость	Высокая цена, в 20 раз выше российской вакцины БЦЖ	Дешевая вакцина.

 
Как мы видим, российская вакцина хоть и менее эффективна для профилактики туберкулеза, но значительно безопаснее европейской.

Некоторые страны уже отказались от обязательной массовой вакцинации БЦЖ, но это возможно только при условии отсутствия эпидемии в регионе. Так, в Англии несколько раз отменяли вакцинацию БЦЖ и временно возобновляли, когда регистрировались вспышки туберкулеза в стране.

В нашей стране говорить об отказе от БЦЖ некорректно потому, что эпидемия туберкулеза на данный момент в самом разгаре.
 

БЦЖ и осложнения, каковы риски?

После вакцинации БЦЖ возможны различные осложнения. Чаще встречаются местные осложнения, которые можно лечить в домашних условиях, но в очень редких случаях (1:1000000) возможны тяжелые последствия, угрожающие жизни ребенка. Чаще осложнения возникают при первой вакцинации, у новорожденных или детей первого года жизни.

Возможные причины развития осложненного течения вакцинации БЦЖ:

• наличие противопоказаний во время постановки прививки, недооцененные медиками или протекающие в скрытой форме;
• индивидуальная особенность иммунной системы или ее недостаточность;
• генетическая предрасположенность (бывает, что одинаковые осложнения БЦЖ встречаются у членов одной семьи, близнецов);
• наличие туберкулезного контакта во время формирования противотуберкулезного иммунитета БЦЖ;
• высокая вирулентность и реактогенность вакцинного штамма БЦЖ.

Определимся, когда нельзя делать прививку БЦЖ вообще.

 Абсолютные противопоказания:

• ВИЧ-инфицированность;
• врожденный иммунодефицит;
• онкологические заболевания;
• весь период беременности и лактации;
• случаи тяжелых осложнений БЦЖ в семье или во время предыдущей вакцинации;
• инфицированность туберкулезом (положительная проба Манту), активный туберкулез, перенесенное заболевание в прошлом.

Остальные противопоказания являются временными.
 
Какие же бывают осложнения после вакцинации БЦЖ?

Вид осложнения	Причина и патогенез	Как выглядит	План лечения
«Холодный» абсцесс	Развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Единственная причина данного осложнения – глубокое подкожное, а не внутрикожное введение вакцины. Нарушение техники постановки прививки приводит к специфическому воспалению подкожно-жировой клетчатки.	Инфильтрат (уплотнение) размером более 10 мм, со временем может образовываться гнойник и происходит его вскрытие с выделением серовато-желтого творожистого содержимого без запаха. Такой абсцесс называется холодным потому, что он безболезненный, кожа над ним не горячая, а также нет общей реакции организма. Общее состояние ребенка не нарушено, ребенок растет и развивается соответственно возрасту. После выздоровления на месте абсцесса образуется большой рубец, напоминающий звезду.	«Холодный» абсцесс часто рассасывается или вскрывается самостоятельно. Но без лечения возможно развитие язвы вокруг абсцесса или распространение БЦЖ-инфекции по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где возникает лимфаденит. План лечения: гидрокортизоновая мазь; мази с содержанием рифампицина и димексида; отсасывание гноя шприцем; хирургическое лечение в виде вскрытия абсцесса (в случаях неэффективности консервативного лечения). Курс лечения в среднем 1-3 месяца.
Лимфадениты	В ситуациях, когда иммунитет не справляется с живой вакциной, бактерии БЦЖ попадают в регионарные лимфатические узлы и вызывают там специфическое воспаление, схожее с туберкулезом.	Это осложнение развивается через 2-8 месяцев после вакцинации и является наиболее частым осложнением вакцины БЦЖ, особенно европейских штаммов. Могут поражаться абсолютно любая группа лимфоузлов, но чаще всего поражаются регионарные слева: подмышечные; над- и подключичные. Лимфатический узел увеличен в размере более 10 мм, безболезненный, плотный, кожа над ним гиперемированная или синюшная. Лимфоузел часто нагнаивается и может самостоятельно вскрыться с образованием свища к коже (хода) с выделением большого количества гноя. Поражаются один или несколько лимфоузлов одной группы или даже лимфоузлы нескольких групп. Общее состояние ребенка и его развитие не страдает. После выздоровления на рентгенограмме и при прощупывании в большинстве случаев выявляют кальцинаты (такие себе камушки) – остаточные изменения.	Лечение такого осложнения обязательно, так как без него могут поразиться и другие группы лимфатических узлов. Образованный в результате самостоятельного вскрытия лимфоузла свищ длительно не заживает. План лечения: прием внутрь противотуберкулезных препаратов: изониазид и/или рифампицин; пиразинамид не используют, так как штамм БЦЖ к нему изначально устойчив; наружно – мази с рифампицином и димексидом; хирургическое лечение: вскрытие нагноенных лимфоузлов, удаление крупных кальцинатов и так далее. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Поверхностная язва	Достаточно нечастое осложнение, связанное с распространением БЦЖ-инфекции в коже, по внешнему виду и характеру воспаления поверхностная язва очень схожа с туберкулезом кожи. Причина – несовершенство иммунитета.	Это осложнение развивается чрез 1-3 месяца после вакцинации. В месте введения вакцины образуются язвочки, сливающиеся между собой, площадь поражения кожи имеет диаметр более 10 мм. Отмечаются мокнутия, корочки, отсевы высыпаний. Язва может затянуться самостоятельно с образованием большого рубца неправильной формы или нескольких рубчиков.	наружно – присыпания порошком изониазида; антибактериальные мази (Левомеколь и другие); при длительно текущих язвах и больших их поверхностях рекомендован прием противотуберкулезных препаратов (изониазид и/или рифампицин). Курс лечения в среднем 3 месяца.
Келоидный рубец	Это осложнение связано с аллергической реакцией на вакцину. Келоидный рубец – разрастание соединительной ткани.	Развивается в основном у подростков, при введении вакцины в неустановленном для этого месте. Через несколько месяцев после вакцинации в месте введения БЦЖ появляется уплотнение более 10 мм в диаметре, кожа над ним белая, синюшная или не изменена. Проявляется постоянными зудом, жжением и болями в месте введения.	обкалывание глюкокортикоидами (гидрокортизон); обкалывание раствором лидазы; хирургическое лечение, иссечение рубца может привести к его увеличению и прогрессированию.
БЦЖ-остит	Редкое осложнение, характеризуется распространением вакцинного штамма по организму в костную ткань.	Данное осложнение выявляют и через 12-18 месяцев после вакцинации. Характеризуется специфическим воспалением любых костей, чаще всего поражается пяточная кость. Основные симптомы: боль; нарушение движения; образование свищей.	Лечение такого осложнение такое же, как и при активном туберкулезе, стандартными схемами противотуберкулезных препаратов. Курс лечения – 12 месяцев. В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению.
Генерализованная БЦЖ-инфекция	Самое тяжелое осложнение БЦЖ, связанное с попаданием вакцинного штамма в кровь и распространением его по всему организму.	Развитие данного осложнения встречается крайне редко(1:1000000) Течение генерализованной БЦЖ-инфекции схоже с милиарным туберкулезом.	Лечение такое же, как при милиарном туберкулезе.

 
 

Положительная реакция Манту у ребенка, что делать, чего ожидать?

В школе сделали детям пробы Манту, появилось какое-то пятнышко, отправили в тубдиспансер. У многих родителей в такой ситуации начинается паника. Но не все положительные реакции Манту – это туберкулез, в большинстве случаев это всего лишь повод для обследования и возможной профилактики туберкулеза у ребенка. Ведь реакция Манту выявляет не только активный туберкулез, но и туберкулезную инфицированность. В условиях эпидемии практически все взрослые инфицированы туберкулезом и проходят ежегодную профилактическую флюорографию. А у детей единственным методом профилактического обследования на туберкулез является проба Манту. Это метод ранней диагностики, ведь симптомы часто появляются только в запущенных и распространенных формах заболевания, когда уже поздно.

Определимся, положительная проба Манту – это наличие любого уплотнения (папулы) размером 5 мм и более или наличие любых пузырьков (везикул) в месте постановки пробы. Если проба действительно положительная, то придется посетить специалиста фтизиатра.

Что ожидает ребенка в противотуберкулезном диспансере?

1.      Опрос о наличии контактов с больными туберкулезом, наличии жалоб, перенесенных заболеваний и так далее.
2.      Осмотр врача, в первую очередь оценка рубцов БЦЖ, пальпация лимфатических узлов, прослушивание легких и прочее.
3.      Оценка туберкулиновых реакций за все годы, наличия прививок БЦЖ и определение группы риска по туберкулезу. Если ребенок действительно входит в эту группу, то фтизиатр назначает обязательный минимуму обследования.
4.      Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.
5.      Общие анализы крови и мочи, печеночные пробы.
6.      Оценка полученных результатов и решение вопроса о необходимости профилактики изониазидом.
7.      Выдача рецепта и детальное расписывание правил приема препаратов, извещение о возможных побочных эффектах медикаментов, назначение гепатопротекторов (Карсил, Гепабене и прочие) и витаминов группы В.
8.      Выдача медицинского заключения с допуском в детский коллектив.
9.      Во время приема противотуберкулезных препаратов рекомендована ежемесячная сдача анализов крови и мочи с целью контроля над переносимостью медикамента.
10.  В случае выявления активного туберкулеза ребенок направляется на стационарное лечение в детское отделение противотуберкулезной больницы.

ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей, особенности комбинированной инфекции

1.      Туберкулез – наиболее частая сопутствующая патология ВИЧ–инфицированного ребенка.

2.      Эпидемия ВИЧ способствует эпидемии туберкулеза в наше время во всем мире.

3.      На данный момент выделяют отдельную эпидемию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

4.      ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей и взрослых всегда усугубляют друг друга.

5.      ВИЧ-инфицированные дети болеют туберкулезом чаще детей без ВИЧ в 170-250 раз, а дети, больные СПИД-ом – в 700-800 раз.

6.      Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей также относятся к группе риска по туберкулезу и болеют в 20-30 раз чаще детей от здоровых матерей, даже если они не инфицировались, так как:

• такие дети не прививаются БЦЖ или вакцинируются поздно;
• чаще других детей оказываются в контакте с туберкулезными больными, которыми могут стать родители;
• имеют несовершенный иммунитет, ведь мама мало что могла дать во время беременности и кормления;
• имеют различные патологии, связанные с осложненной беременностью (недостаточный вес, гипоксические изменения, внутриутробные инфекции и так далее).

7.      Трудности в диагностике туберкулеза у детей с ВИЧ:

• Жалобы интоксикации ВИЧ и туберкулеза очень схожи – похудание, увеличенные лимфатические узлы, слабость и так далее.
• Рентгенологическая картина туберкулеза очень схожа с другими инфекциями, которыми страдают дети, больные СПИДом – например, пневмоцистная и грибковая пневмонии. У ВИЧ-инфицированных лучше проводить КТ или МРТ легких, обычная рентгенограмма часто не дает должной картины.
• Очень редко у детей со СПИД-ом можно выявить возбудителя туберкулеза лабораторными методами диагностики.
• Проба Манту у таких деток практически всегда отрицательная, даже при наличии активного туберкулеза.

8.      Особенности течения туберкулеза у детей со СПИДом:

• ВИЧ изменяет иммунный ответ на туберкулез, как результат – нетипичная рентгенологическая, клиническая и гистологическая картина.
• Дети с ВИЧ-инфекцией болеют распространенными и тяжелыми формами туберкулеза (милиарный, диссеминированный туберкулез, туберкулезные менингиты).
• Часто выявляют внелегочные формы туберкулеза: туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брыжейки, нервной системы, глаз и так далее.
• Чаще болеют «закрытыми» формами туберкулеза.
• При гистологическом исследовании материала биопсии пораженного органа не находят типичные для туберкулеза изменения, но при специальной окраске препарата часто выявляют микобактерии туберкулеза.
• Дети с ВИЧ чаще болеют химиорезистентными формами туберкулеза.

9.      Что происходит с ВИЧ во время туберкулеза?
В большинстве случаев наблюдается снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение вирусной нагрузки – показателей состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированного. Независимо от состояния иммунитета, туберкулез приводит к переходу от стадии ВИЧ-инфицированности в стадию СПИДа.

10.  Как лечить ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей?

• Лечение желательно проводить в условиях стационара противотуберкулезного диспансера или отделения для лечения ВИЧ у детей.
• Обязательно проводят терапию туберкулеза комплексно с антиретровирусной терапией ВААРТ (специальная терапия ВИЧ-инфекции, направленная на угнетение вируса, назначается пожизненно, позволяет больному с ВИЧ жить полноценно).
• Если антиретровирусная терапия не была назначена до заболевания туберкулезом, то ее назначают не ранее, чем через 2 недели после начала противотуберкулезного лечения.
• Если антиретровирусную терапию ребенок получал до туберкулеза, то необходимо с инфекционистом откорректировать схему ВААРТ, так как некоторые препараты не совместимы с рифампицином.
• Дозы и схемы лечения противотуберкулезными препаратами такие же, как и без ВИЧ.
• Сложность лечения таких детей заключается в плохой переносимости большого количества «тяжелых» препаратов.

11.  Каковы прогнозы ВИЧ-ассоциированного туберкулеза?

• Высокая смертность от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза связана с несвоевременным выявлением и тяжелым течением этих двух инфекций.
• При своевременно начатой комплексной терапии происходит излечение туберкулеза и улучшение иммунного статуса ребенка.
• Часто наблюдаются рецидивы туберкулеза, особенно при прогрессировании ВИЧ, нередко рецидивы бывают у детей, прервавших антиретровирусную терапию.

12.  Как предупредить туберкулез у ВИЧ-позитивных детей?

• Своевременное назначение пожизненной антиретровирусной терапии ребенку сразу после установления диагноза ВИЧ позволяет сохранить хороший иммунный статус и способность противостоять туберкулезу.
• Наблюдение за такими детьми фтизиатром, получение ими профилактики изониазидом в дозе 10 мг/кг в сутки на 6 месяцев перед назначением ВААРТ, и далее периодически и по показаниям.
• Периодическое обследование на туберкулез (рентгенография и проба Манту каждые 6 месяцев).
• Регулярное обследование на туберкулез родителей (флюорография).
• Вакцинация БЦЖ детям с ВИЧ абсолютно противопоказана.

  

Лечение туберкулеза народными средствами, риски и польза.

В мире с давних времен использовали массу народных методов лечения туберкулеза. И раньше, еще до изобретения противотуберкулезных препаратов, в принципе, и лечили туберкулез только этими методами. Но не забываем, какая была смертность от туберкулеза. Ранее чахотка считалась практически неизлечимой, и умирали практически все заболевшие, кроме тех случаев, когда наблюдалось спонтанное самоизлечение туберкулеза, но это происходит у некоторых больных и без лечения народными средствами.

Современная медицина не исключает использование народных методов лечения туберкулеза, но настоятельно не рекомендуют использовать их как единственный метод терапии. Все эти средства должны дополнять медикаментозную противотуберкулезную терапию, и то на этапе выздоровления, а не в начале лечения.

Почему нельзя лечить туберкулез только методами народной медицины?

• Нет ни одного метода, кроме специфического медикаментозного, эффективного в отношении палочки Коха;
• эти методы могут привести к смерти больного или запустить болезнь до появления осложнений туберкулезного процесса, когда значительно снижается эффективность медикаментозного лечения;
• за время экспериментов с народной медициной больной продолжает заражать окружающих людей;
• некоторые средства способны навредить организму в целом (например, барсучий, медвежий и другие жиры могут привести к жировой дистрофии печени).

Почему нельзя применять методы народной медицины в начале медикаментозного противотуберкулезного лечения?

• Такие средства, как алоэ, продукты пчеловодства (мед, прополис, маточное молочко) являются мощными природными биостимуляторами всех процессов в организме. Поэтому в период воспаления они стимулируют процессы воспаления, а в период выздоровления – процессы заживления. Также эти биостимуляторы могут способствовать образованию большого количества соединительной ткани, что препятствует рассасыванию туберкулезных изменений и способствует образованию больших остаточных изменений туберкулеза. Но при использовании алоэ и меда во время «затихания» процесса очень хорошо влияет на эффективность лечения и уменьшение остаточных изменений.
• Использование жиров различных «экзотических» для приема пищи животных (собак, барсуков, медведей, верблюдов и так далее) с противотуберкулезными препаратами  пагубно влияет на печень. Но использование жиров после медикаментозной терапии несколько снижает риск развития рецидивов заболевания.

Также широко предлагают использовать порошок из медведок, вроде бы они устойчивы к туберкулезу, а их иммунные клетки и ферменты способны уничтожать палочки Коха. Я, как специалист фтизиатр, не знаю ни одного случая выздоровления на приеме медведок, но случаев запущенного туберкулеза на фоне самолечения медведками очень много. Хотите пить медведок, пейте на здоровье, это не навредит, но параллельно приему таблеток, рекомендованных для лечения туберкулеза, а не вместо них.

Некоторые рекомендуют настаивать дождевых червей на водке, пить воду, в которых лежали гвозди, есть деготь, мясо щенков, пить детскую мочу, употреблять восковую моль и очень много других странных мероприятий. Если бы туберкулез так просто лечился, то стали бы массово во всем мире «травить» таблетками всех больных туберкулезом на протяжении месяцев и годов?

Прежде чем принять решение о том, какие методы использовать, народные или официальные, необходимо сто раз подумать, ведь туберкулез – это не то заболевание, с которым можно шутить и временить, а это инфекция, относящаяся к группе особо опасных.
 

Изониазид, показания и побочные эффекты

Изониазид – это самый эффективный препарат в отношении микобактерии туберкулеза (если конечно палочка не устойчива к нему). Обладает бактериоцидным действием (то есть способен убить возбудителя) только в отношении туберкулеза, на другие микроорганизмы не действует.

Изониазид – это гидрозид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и является наиболее эффективным в своей группе.

Показания к приему изониазида и как применяют препарат у детей:

• профилактика в группах риска по туберкулезу (контакты с туберкулезными больными, положительные реакции Манту и так далее) – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев, максимум 0,3 г в сутки для детей с массой тела более 40 кг.
• профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных – 10 мг/кг массы тела в сутки 6-9 месяцев.
• профилактика рецидивов туберкулеза у детей – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев.
• лечение осложненного течения вакцины БЦЖ – 5-10 мг/кг массы тела 3-6 месяцев.
• входит в схемы лечения активного туберкулеза, чувствительного к изониазиду.

Изониазид может быть в форме таблеток, раствора для инъекции и сиропа для детей. Всю дозу препарата необходимо принимать в один прием ежедневно.
 
Побочные эффекты от приема изониазида:

1.      Нарушение работы центральной нервной системы (наиболее частые осложнения):

• головокружение;
• головные боли;
• снижение концентрации внимания и забывчивость;
• судороги (могут возникнуть при передозировке препарата или при наличии у пациента эпилепсии);
• периферические невриты;
• слабость, повышенная утомляемость, сонливость;
• апатия, возможно развитие депрессии, психоза;
• эйфория, неосознавание тяжести своей болезни.

Все эти побочные эффекты могут возникнуть из-за недостатка витаминов группы В.

2.      Осложнения со стороны печени:

• боли в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• изменения в анализе печеночных проб: повышение уровня трансиманаз (АлТ и АсТ), тимоловой пробы.

Эти осложнения связаны с развитием медикаментозного токсического гепатита. В тяжелых случаях, при наличии заболеваний печени до приема изониазида (алкоголизм, наркомания, дискинезии желчевыводящих путей, хронический гепатит, цирроз печени, вирусные гепатиты и так далее) возможно развитие печеночной недостаточности.

3.      Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• учащение сердцебиения (тахикардия);
• гипертония (повышение давления);
• боли в сердце.

4.      Аллергические реакции:

• высыпания на коже;
• зуд по телу без видимой причины;
• повышение температуры тела до 39-40⁰С;
• боли в суставах и прочие аллергические реакции замедленного типа;
• поражение почек – интерстициальный нефрит.

5.      Выявление сахара в моче, не связанное с обменом глюкозы - это явление может иметь место, но не требует коррекции.

6.      При сахарном диабете изониазид может привести к повышению уровня глюкозы в крови и требует коррекции доз инсулина.

7.      Побочные явления со стороны половой системы:

• нарушение менструального цикла у женщин, маточные кровотечения;
• гинекомастия у мужчин (рост молочных желез);
• повышенное половое влечение у мужчин и женщин.

Прочитав детально инструкцию к изониазиду, любой нормальный человек ужаснется от возможных побочных эффектов. Но вред от употребления препарата в должной дозе гораздо меньший, чем от отказа от него, то есть от нелеченого туберкулеза. И хоть побочные эффекты препарата возникают не редко, многие из них можно предупредить.
 
Как предупредить развитие побочных явлений от приема изониазида?

• препарат лучше переносится при приеме в вечернее время перед сном;
• изониазид необходимо принимать после приема пищи и запивать стаканом жидкости, можно молоком или соком (только не чаем);
• одновременный прием витаминов группы В способствуют устранению побочных явлений со стороны нервной системы, витамин В6 (пиридоксин) является антидотом при передозировке препарата;
• одновременный прием изониазида с гепатопротекторами (Карсил, Хофитол, Гепабене и прочие) или эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Ливолайф и другие) значительно снижают риск развития токсического гепатита.

 

«Золотуха» у детей и туберкулез, что общего?

У некоторых деток за ушами бывают мокнущие участки кожи с желтовато-золотистыми чешуйками, сопровождающиеся зудом и чувством жжения, в народе такое заболевание получило название золотуха.

Многие медики годами спорят о причине развития золотухи. Большинство склоняются к тому, что это проявление атопического дерматита или диатеза, а некоторые настаивают на туберкулезной причине золотухи. В общем, и те и другие утверждают, что золотуха – это чаще аллергические проявления на коже.

Что же такое золотуха?

Склофулодерма -  это медицинский термин для золотухи. При этой патологии поражаются глубокие слои кожи. Под кожей образовываются узловые участки воспаления, которые постепенно увеличиваются и нагнаиваются. В последствии гной выходит на поверхность кожи – отсюда и мокнутия. При высыхании гноя образуются корочки.

Как же связывают золотуху и туберкулез?

Все же наиболее частой причиной золотухи у детей является диатез, связанный с аллергической реакцией на продукты питания (а именно на белки). А туберкулез – это только одна из причин золотухи.

Золотуха может быть проявлением туберкулеза кожи или параспецифической (по сути аллергической) реакции на туберкулезные токсины. Доказано, что дети, страдающие золотухой, чаще болеют активным туберкулезом.

Так что, если у ребенка возникла золотуха, лучше его дополнительно обследовать с целью исключения туберкулеза (проба Манту, рентгенография легких, соскоб из кожи с последующим исследованием на туберкулез).
 
Будьте здоровы!