Дискинезия желчного пузыря - причины, симптомы, диагностика и лечение болезни

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей — заболевание, при котором имеется нарушение моторики (движения) и тонуса желчного пузыря, а также его протоков.

Немного статистики

Среди всех заболеваний желчного пузыря и желчных протоков дискинезия составляет 12, 5%.
 
От этого недуга страдают примерно в 10 раз чаще женщины, нежели мужчины. Что связано с особенностями гормональных и обменных процессов женского организма (например, изменения во время беременности, приема оральных противозачаточных). Особенно подвержены недугу женщины молодого возраста астенического телосложения.
 
Среди детей наиболее часто болеют подростки. 
 
В 2/3 всех случаев — это вторичное заболевание, которое развивается на фоне поражения желудочно-кишечного тракта (колит, язвенная болезнь 12-перстной кишки и/или желудка, панкреатит, гастрит).
 
Наиболее часто (около 60-70% всех случаев) встречается гипотоническая форма.

Интересные факты

В современной медицине недуг впервые был описан хирургами в 1903-1909 годах, которые оперировали больного с сильными болями в правом подреберье. Однако, вскрыв брюшную полость, они не обнаружили в желчном пузыре ни камней, ни воспаления. После чего заболевание стали тщательно изучать врачи-терапевты. 
 
Однако ещё в древности было замечено, что имеется связь между отрицательными эмоциями человека и заболеванием желчного пузыря, а также его протоков. Поэтому таких людей называли «желчными».
 
Кроме того, всем известно о четырех типах темперамента, которые описаны в трактатах медицины докторами древности.  
 
Например, гневливость и раздражительность говорят об избытке энергии в точке желчного пузыря — гипертонический вариант дискинезии (холерический тип темперамента). То есть стенка желчного пузыря напряжена и сильно сокращается.
 
Тогда как горечь, вялость и склонность к депрессиям свидетельствуют о недостатке энергии в точке желчного пузыря — гипотонический вариант дискинезии (меланхоличный тип темперамента). То есть стенка желчного пузыря вялая и плохо сокращается.

Анатомия и физиология желчного пузыря

Желчный пузырь — полый орган. Обычно он находится справа в верхней части живота примерно на уровне середины нижней подреберной дуги (ниже последнего ребра).
 
Длина желчного пузыря колеблется от 5 до 14 см, а ширина — от 3 до 5 см. Его вместимость на голодный желудок составляет от 30 до 80 мл. Однако при застое желчи его объем увеличивается.
 
В норме желчный пузырь имеет удлиненную грушевидную форму (с широким и узким концами). Однако иногда его форма довольно причудлива: веретенообразная, вытянутая, удвоенная, с перегибом или внутренними перемычками и так далее.
 
У желчного пузыря имеется три части — дно, тело и шейка (узкая часть). От шейки отходит пузырный проток, который в дальнейшем соединяется с печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В свою очередь, общий желчный проток открывается в полость 12-перстной кишки (12 ПК) в области Фатерова соска, который окружен сфинктером (мышечным кольцом) Одди.
 
Строение стенки желчного пузыря

• Слизистая оболочка состоит из эпителиальных и различных железистых клеток, вырабатывающих слизь. Она образует множественные складки, которые  формируют у шейки желчного пузыря сфинктер Люткенса-Мартынова, препятствующий выходу желчи до наступления определенных этапов пищеварения.
 

• Мышечная оболочка, которая в основном состоит из гладких мышечных волокон, расположенных циркулярно (вкруговую)
 

• Соединительнотканная оболочка покрывает снаружи желчный пузырь. Она содержит сосуды.

Задачи желчного пузыря

• Накопление, концентрация и хранение желчи, вырабатываемой в печени
 

• Выделение желчи в просвет 12-перстной кишки по мере необходимости

Желчь вырабатывается клетками печени непрерывно (от 0,6 до 1,5 литров в сутки). Затем поступает во внутрипеченочные протоки, а из них — в желчный пузырь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания из неё клетками эпителия слизистой оболочки излишков воды, натрия и хлора.

Механизм выделения желчи из желчного пузыря

Наиболее важные нейрогуморальные факторы, регулирующие этот сложный процесс:

• Вегетативная нервная система (симпатический и парасимпатический отделы), которая регулирует работу почти всех внутренних органов
   
  В норме при активации блуждающего нерва (вагуса), обеспечивающего чувствительную и двигательную иннервацию большинства внутренних органов, желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется. При нарушении согласованности в работе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы этот механизм нарушается.
   
• Кишечные гормоны (мотилин, холецистокинин-панкреозимин, гастрин, секретин, глюкагон), которые вырабатываются в ЖКТ во время еды
   
  При воздействии холецистокинина в обычных дозах желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется (в больших дохах тормозится моторика желчного пузыря). Гастрин, секретин, глюкагон оказывают такое же действие, как холецистокинин, но менее выраженное.
   
• Нейропептиды (нейротензин, вазоинтестинальный полипептид и другие) представляют собой разновидность молекулы белка, обладающей свойствами гормонов
   
  Они препятствуют сокращению желчного пузыря. 
   
  В результате тесного взаимодействия этих факторов во время приема пищи мышечный слой желчного пузыря сокращается 1-2 раза, повышая в нем давление до 200-300 мм водяного столба. Поэтому расслабляется сфинктер Люткенса-Мартынова, а желчь поступает в пузырный проток. Далее желчь попадает в общий желчный проток, а затем через сфинктер Одди — в 12 ПК. При возникновении заболеваний этот механизм нарушается.

Основные функции желчи в пищеварении

• Создает необходимые условия в 12 ПК для потери пепсином (основной фермент желудочного сока) своих свойств
   
• Участвует в расщеплении жиров, способствуя их всасыванию, а также усвоению жирорастворимых витаминов (А, Е, D)
   
• Улучшает двигательную функцию (моторику) тонкого кишечника и повышает аппетит
   
• Стимулирует секрецию слизи и выработку кишечных гормонов: мотилин, холецистокинин-панкреоземин и другие
   
• Активирует ферменты, необходимые для переваривания белков (трипсин и липаза — ферменты сока поджелудочной железы)
   
• Способствует размножению эпителиальных клеток слизистой кишечника
   
• Обладает антибактериальным свойством, которое при застое желчи ослабляется

 Причины дискинезии желчного пузыря

Различают первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей (ДЖВП) в зависимости от причин, приведших к заболеванию.
 
Также в настоящее время рассматривается теория о нарушении в работе клеток печени, поэтому они изначально вырабатывают желчь, состав которой уже изменен.

Первичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей

В начале заболевания имеются лишь функциональные расстройства, которые не выявляются при методах исследования (УЗИ, рентген). Однако по мере прогрессирования недуга развиваются структурные изменения в желчном пузыре и его протоках.
 
Наиболее частые причины первичной ДЖВП

• Нервные стрессы (острые и/или хронические), срыв в работе вегетативной нервной системы (развитие психосоматических заболеваний, не приводящих к структурным изменениям органов и тканей).
   
  Имеется дисбаланс в работе между симпатической и парасимпатической отделами вегетативной нервной системы. Поэтому нарушается согласованное сокращение, а также расслабление желчного пузыря и сфинктеров (Одди, Люткенса-Мартынова).
   
  Кроме того, нарушается выработка холецистокинина (повышается или уменьшается), поэтому усугубляются нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей.
   
• Диетические погрешности и/или нарушения в режиме питания (нерегулярный прием пищи, переедание, систематическое употребление жирных или недоброкачественных продуктов, недостаточное пережевывание пищи, быстрая еда и так далее).
   
  Нарушается выработка кишечных гормонов, участвующих в процессах сокращения, а также расслабления желчного пузыря и желчевыводящих путей.
   
• Астенический тип телосложения, недостаточность массы тела, малоподвижный образ жизни, врожденная мышечная слабость.
   
  Мышцы желчного пузыря и желчевыводящих путей расслаблены. Поэтому они не могут в полную силу сокращаться в ответ на прием пищи.
   
• Аллергические заболевания (бронхиальная астма, хроническая крапивница, пищевая аллергия и другие).
   
  Аллергены воздействуют на нервно-мышечный аппарат желчных протоков и желчного пузыря, вызывая повышенное раздражение. Поэтому нарушается взаимосвязь между процессами их сокращения и расслабления.  

Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей

 
Возникает на фоне уже развившихся заболеваний или состояний. Изменения хорошо видны при подводимых методах исследования.
 
Наиболее частые причины вторичной ДЖВП
 

• Гастрит, дуоденит, колит, энтерит, язвенная болезнь желудка и 12 ПК, атрофия слизистой ЖКТ (уменьшение клеток в размерах или их гибель, поэтому они не выполняют своих функций).
   
  Нарушается выработка слизистой ЖКТ кишечных гормонов (холецистокинина, гастрина, секретина и других), влияющих на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей.
   
  При язве или гастрите с повышенной кислотностью увеличена выработка пепсина клетками желудка, который, попав в 12 ПК, подкисляет в ней среду. В результате тонус сфинктера Одди повышается, нарушая отток желчи.
   
• Хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза: аднексит, киста яичника, пиелонефрит, солярит (воспаление солнечного сплетения) и другие.
   
  Происходит раздражение пораженного органа, а в ответ на него наступают рефлекторные изменения в желчном пузыре и желчевыводящих путях (висцеро-висцеральные рефлексы). В результате нарушается взаимосвязь между процессами сокращения и расслабления желчного пузыря, а также его протоков.  
   
• Гепатит, холангит (воспаление желчевыводящих путей), холецистит (воспаление желчного пузыря), желчнокаменная болезнь.
   
  Развивается воспаление слизистой оболочки желчного пузыря и желчевыводящих путей. Поэтому изменяется чувствительность к факторам (повышается или понижается), регулирующим в норме процессы их сокращения и расслабления.
   
  При желчнокаменной болезни имеется механическое препятствие для оттока желчи.
   
• Воспалительные заболевания ЖКТ, вызванные болезнетворными микроорганизмами (например, сальмонеллой).
   
  Токсины (продукты жизнедеятельности) вирусов и бактерий воздействуют на нервно-мышечный аппарат желчных протоков и желчного пузыря, вызывая повышенное раздражение. Поэтому нарушается взаимосвязь между процессами их сокращения и расслабления.
   
• Глистная инвазия (лямблиоз, описторхоз).
   
  Паразиты, находящиеся в желчевыводящих путях и желчном пузыре, механически препятствуют оттоку желчи. Также они своими усиками и щипками, прикрепляясь к слизистой оболочке, раздражают нервные окончания. Поэтому нарушается двигательная функция желчного пузыря и его протоков.
   
• Врожденная аномалия развития желчного пузыря и желчных протоков: перетяжки и внутренние мембраны в самом пузыре, перегиб на уровне тела или шейки и так далее.
   
  Возникает механическое препятствие оттоку желчи.  
   
• Эндокринные заболевания и нарушения (ожирение, гипотиреоз, недостаток тестостерона или эстрогена). Изменения, происходящие в организме женщины, во время климакса и менструации (обычно за 1-4 дня до её начала общее состояние у больной нарушается) или приема гормональных противозачаточных препаратов.
   
  Уменьшается выработка холецистокинина либо понижается чувствительность к нему рецепторов, находящихся на стенках клеток желчного пузыря и его протоков.
   

Симптомы дискинезии желчного пузыря

Зависят от типа нарушения двигательной активности желчного пузыря и его протоков.
 
Виды ДЖВП

• Гипотоническая (гипомоторная) дискинезия развивается при недостаточной сократительной способности желчного пузыря и его протоков. Встречается у больных с преобладанием тонуса симпатической нервной системы (в норме доминирует днем), которая понижает тонус и двигательную активность ЖКТ, а также желчного пузыря и его протоков. Наиболее часто этой формой недуга страдают люди старше 40 лет.
   
• Гипертоническая (гипермоторная) дискинезия развивается при усиленной сократительной способности желчного пузыря и желчевыводящих путей. Встречается у людей с преобладанием парасимпатической нервной системы (в норме доминирует ночью), которая усиливает двигательную функцию и тонус ЖКТ, а также желчного пузыря и его протоков. Наиболее часто этой формой недуга страдают подростки и молодые люди.
   
• Гипотонически-гиперкинетическая дискинезия — смешанный вариант течения заболевания. У больного присутствуют симптомы как гипотонической, так и гипертонической формы дискинезии в разной степени выраженности.

Признаки дискинезии желчного пузыря

Симптом	Проявления	Механизм развития
Гипотоническая дискинезия
Боль	Постоянная, длительная, тупая, распирающая, ноющая. Располагается в правом подреберье, но не имеет четкой локализации. Как правило, усиливается, во время приема пищи либо сразу после неё.	Растягивается дно желчного пузыря, которое вызвано застоем желчи из-за недостаточной выработки холецистокинина в ЖКТ.
Отрыжка — непроизвольный выход газа из желудка в полость рта с характерным звуком, а иногда и запахом	Возникает, как правило, после еды, но иногда — между приемами пищи.	Нарушена регуляция работы желчного пузыря нервной системой, поэтому больной делает чаще глотательные движения, заглатывая воздух во время еды. В результате повышается давление в желудке. Поэтому мышечная стенка желудка сокращается, а тонус выходного сфинктера понижается — и воздух изгоняется.
Тошнота и/или рвота (иногда с примесью желчи, если имеется заброс желчи из 12ПК в желудок)	Чаще возникает после еды и погрешностей в питании: прием жирной пищи, быстрая еда, переедание и другие	За счет нарушенной моторики раздражаются нервные рецепторы ЖКТ, которые посылают импульс к рвотному центру (находится в головном мозге). От него обратно посылаются импульсы к ЖКТ и диафрагме, приводя к сокращению их мышц и возникновению обратных движений. Также при бактериальных и вирусных инфекциях, гельминтозах рвотный центр раздражается продуктами их жизнедеятельности (токсинами).
Горечь во рту (наиболее характерна для гипотонического варианта дискинезии)	В основном по утрам, после приема пищи или физической нагрузки.	Нарушается моторика, а также расслабляются сфинктеры ЖКТ. В результате появляются антиперистальтические движения (пища движется в обратном направлении). Поэтому желчь из 12 ПК попадает в желудок, затем — в пищевод, далее — в полость рта.
Вздутие живота (метеоризм)	Возникает чувство распирания живота на высоте пищеварения, которое нередко сопровождается болями. После отхождения газов боли утихают.	Нарушается пищеварение из-за недостаточности желчи. В результате усиливаются процессы гниения и брожения в просвете тонкого кишечника. Поэтому выделяются газы в большом количестве.
Пониженный аппетит	Желчь — стимулятор аппетита, моторики кишечника и выработки кишечных гормонов.	Желчь застаивается за счет плохой сократительной способности желчного пузыря. Поэтому её недостаточно выделяется в просвет 12 ПК.
Понос (встречается редко)	Как правило, возникает вскоре после приема пищи.	При недостаточности желчи нарушается пищеварение: белки, жиры и углеводы плохо расщепляются. В результате раздражаются клетки слизистой оболочки тонкого кишечника, которые усиливают выделение воды, натрия и хлора. При этом их всасывание уменьшается. Поэтому увеличивается объем пищевого комка, а его продвижение по кишечнику ускоряется.
Запор (возникает часто)	Стул отсутствует более 48 часов или имеется систематическое недостаточное опорожнение кишечника.	Возникает вследствие замедления продвижения пищевого комка по кишечнику из-за спазма или расслабления тонуса кишечной стенки. Поэтому повышается обратное всасывание воды. При этом каловые массы уменьшаются в объеме, а плотность их повышается. Кроме того, имеется недостаток желчных кислот (содержатся в желчи), которые в норме оказывают стимулирующее действие на мускулатуру кишечника.
Ожирение	Развивается при длительном течении заболевания либо является причиной его возникновения	Из-за недостаточности желчи нарушается процесс пищеварения и расщепления жиров. Поэтому увеличивается выработка инсулина поджелудочной железой. В результате усиливается синтез жиров и накопление их в жировых клетках подкожно-жировой клетчатки, а также на внутренних органах.
Симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы (центр находится в головном мозге)	Уменьшение частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления, покраснение кожи лица, потливость, повышенное слюноотделение.	Механизм развития сложен и не изучен до конца. Однако считается, что имеется низкая устойчивость сердца и сосудов к стрессу. Поэтому во время него в головной мозг, к органам и тканям поступает меньше кислорода. В результате нарушается равновесие между симпатической и парасимпатической нервной системой, а внутренние органы получают неправильные команды для работы.
Гипертоническая дискинезия
Боль	Боль интенсивная, коликообразная, возникающая остро в правом подреберье после стресса или эмоционального напряжения (наиболее часто), погрешностях в питании, физической нагрузки. Боль длиться от 20 до 30 минут, повторяется несколько раз в течение суток. Часто она отдает справой стороны в спину, лопатку или руку. Однако иногда боль отдает влево (в область сердца), имитируя приступ стенокардии. В периоде между приступами, как правило, сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.	Боль связана с резким сокращением желчного пузыря при повышенном тонусе сфинктеров Одди и Люткенса-Мартынова, поэтому желчь не отходит.
Пониженный аппетит	Желчь — стимулятор аппетита, моторики кишечника и выработки кишечных гормонов.	Желчный пузырь находится в спазмированном состоянии и излишне сокращается. Однако при этом сфинктеры, отвечающие за своевременное поступление желчи в 12 ПК, не работают либо расслабляются между приемами пищи. Поэтому желчь в недостаточном либо большом количестве поступает в 12 ПК.
Понижение массы тела (развивается часто)	Истончается подкожно-жировой слой, уменьшается мышечная масса.	Из-за выделения желчи между приемами пищи продукты плохо расщепляется. Поэтому белки, углеводы, жиры, витамины и минералы всасываются в недостаточном количестве. Кроме того, из-за пониженного аппетита больные недостаточно питаются.
Тошнота и рвота	Нередко сопровождают сам приступ желчной колики, а вне приступа они, как правило, отсутствуют.	Рецепторы ЖКТ раздражаются из-за нарушенной моторики, поэтому от них посылаются нервные импульсы в рвотный центр (находится в головном мозге). Обратно от него к рецепторам ЖКТ и диафрагмы, межреберным мышцам посылаются импульсы, поэтому они сокращаются, извергая желудочное содержимое.
Понос (развивается часто)	Как правило, возникает вскоре после приема пищи либо во время приступа.	Желчь поступает в просвет тонкого кишечника в большом количестве между приемами пищи (асинхронно). В результате желчные кислоты, находящиеся в желчи, тормозят всасывание, а также усиливают секрецию воды и солей (натрия, хлора), вызывая  увеличение объема каловых масс и ускоряя продвижение их по кишечнику.
Симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы (центр находится в головном мозге)	Во время приступа появляется потливость, учащенное сердцебиение, общая слабость, головная боль, повышается артериальное давление. Вне приступа отмечается раздражительность, быстрая утомляемость, нарушения сна, повышение артериального давления, возникновение ноющих болевых ощущений в области сердца, учащенное сердцебиение и другие симптомы.	Механизмы развития не установлены до конца. Предполагается, что в основе заболевания лежит лабильность нервной системы из-за слабости сердца и сосудов, которые в момент стресса плохо снабжают кровью органы, ткани и головной мозг. Поэтому вегетативная нервная система отдает неправильные команды сосудам, ЖКТ, внутренним органам, а также и желчному пузырю и его протокам.
Признаки, которые могут  развиваться при обеих формах ДЖВП с одинаковыми проявлениями
Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (развивается редко)	Появляется при выраженном нарушении оттока желчи (камень, сужение общего желчного протока). При этом кал бесцветный, а моча окрашена в темный цвет.	При застое желчи билирубин  (пигмент, содержащийся в желчи) всасывается в кровь и разносится по организму, оседая в коже и слизистых оболочках, придавая им желтушный оттенок. Поскольку желчь не поступает в ЖКТ, то кал становится бесцветным.
Налет на языке (может развиваться и при других заболеваниях: колит, гастрит и других)	Может быть белым или с желтоватым оттенком при обратном забросе желчи (наиболее часто имеет место при гипотоническом варианте дискинезии). Если налет выражен, то у больных может появиться чувство дискомфорта на языке и притупление вкусовых ощущений.	Появляется вследствие нарушения процессов ороговения (превращение клеток слизистой  в чешуйки) и слущивания эпителия с поверхности языка. Возникает из-за нарушения переноса питательных веществ к языку.

 

Диагностика дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Задачи — определение вида дискинезии желчевыводящих путей и выявление сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать их дисфункцию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

 
Позволяет определить форму и наличие врожденных аномалий развития желчного пузыря, а также степень его опорожнения.
 
Показания

• Боли в животе
• Желтушность кожных покровов
• Если при прощупывании живота доктор обнаруживает некое образование
• Увеличение печени и селезенки

Интерпретация результатов

• Увеличение в размерах желчного пузыря свидетельствует о застое желчи — гипотоническая дискинезия.
• Уменьшение в размерах желчного пузыря — признак чрезмерного его сокращения (гипертоническая форма) либо врожденное недоразвитие (гипоплазия).
• Утолщение его стенок — острый холецистит или хронический холецистит в стадии обострения.
• Подвижные очаговые образования внутри желчного пузыря — камни.
• Неподвижные очаговые образования — камень, застрявший в желчном протоке либо сфинктере Люткенса-Мартынова.
• Очаговые образования, спаянные со стенкой желчного пузыря — застой желчи (холестаз) или опухоль.
• Расширение (дилатация) общего желчного протока — дискинезия желчевыводящих путей.
• Наличие осадка на дне желчного пузыря — гипомоторная дискинезия.
• Проведение диагностических проб для оценки способности сокращаться желчного пузыря с Сорбитолом, Магнием сульфатом, яичными желтками. При повышенной сократимости — гипермотроная дискинезия, при пониженной — гипомоторная форма заболевания.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови при первичной дискинезии не изменен. Тогда как при наличии воспалительного процесса повышается СОЭ (реакция оседания эритроцитов), увеличиваются лейкоциты и эозинофилы (свидетельствует о заражении паразитами).

•  Биохимический анализ крови при первичной дискинезии не изменен. При вторичном заболевании повышение билирубина свидетельствует о застое желчи, амилазы —  панкреатите (воспаление поджелудочной железы), С-реактивного белка — воспалительном процессе, холестерина общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов — нарушении обмена жиров.

Основные рентгенологические исследования

Являются ведущими методиками в диагностике заболеваний желчного пузыря, а также желчевыводящих путей. 

1. Холецистография  
   
   Основана на приеме во внутрь препаратов, содержащих йод (Билиселектан, Холевид, Йодобил и другие).
    
   Показания
   • Изучение строения и выявление наличия камней в желчном пузыре
    
   
   • Исследование выделительной и накопительной (концентрационной) функции желчного пузыря, а также его растяжимость.
    
   Недостаток
    
   Невозможность определись состояние желчевыводящих путей, поскольку они не видны на снимках.  
    
   Методика
    
   Больной на кануне исследования в 19.00 принимает два сырых яйца. Начиная с 21.00, принимает контрастное вещество с интервалом 30 минут, запивая водой. Контрастное вещество всасывается в кишечнике в кровь, а затем клетками печени выделяется.
    
   С утра натощак производится несколько обзорных снимков правой части живота. Затем больному предлагают желчегонный завтрак (как правило, это желток яйца) и вновь производят серию снимков.
    
   Интерпретация результатов
    
   При гипертонической форме желчный пузырь резко и быстро сокращается от исходного объема: на 75% в первые 5-15 минут, на 90% в последующие 1,5-2 часа. Затем длительное время находится в таком состоянии, не опорожняясь за счет того, имеется спазм сфинктера Одди.
    
   При гипотонической форме желчный пузырь увеличен, а его сокращение после желчегонного завтрака очень медленное от исходного объема: на 20-30% в течение 15 минут и остается таковым на протяжении трех-четырех часов.


2. Инфузионная холецистография  
   
   Метод основан на внутривенном введении контрастного вещества, содержащего йод, который накапливается в желчном пузыре и его протоках.
    
   Показания
    
   Определение тонуса сфинктера Одди.
    
   Методика
    
   Больному утром натощак в рентгенологическом кабинете на столе внутривенно капельно вводится раствор Билигноста на протяжении 15-20 минут. И одновременно вводят раствор морфина для искусственного сокращения сфинктера Одди. Спустя 15-20 минут производится снимок, на котором виден желчный пузырь и его внепеченочные протоки. В норме ширина общего желчного протока 3-7 мм.
    
   Интерпретация результатов
    
   При недостаточности сфинктера Одди контрастное вещество на 15-20 минуте после введения попадает в 12 ПК при ширине общего желчного протока 9 и более мм.


3. Холангиография  
   
   Проводится для исследования желчных протоков после введения в них контрастного вещества. 
    
   Показания
   • Подозрение на выраженное сужение желчного протока
    
   
   • Желтушность кожных покровов и слизистых, вызванная закупоркой желчного протока камнем или сдавления его опухолью
   • Выраженный и продолжительный болевой синдром
    
   Основные методики для диагностики дискинезии
   
   
   • Чрескожная чрезпеченочная холангиография.
     
     После местного обезболивания при помощи сверхтонкой иглы и под контролем рентгентелевидения пунктируются желчные протоки через кожу, далее в них вводится контрастное вещество. Затем выполняются снимки.
    
         Во время процедуры при необходимости дренируются желчные протоки.
    
   
   •  Ретроградная эндоскопическая холангиография. Через полость рта и желудок вводится эндоскоп (гибкий и длинный шланг, имеющий на вводимом конце источник света и видеокамеру) в 12 ПК. Затем в просвет общего желчного протока вводится катетер и впрыскивается контрастное вещество, далее выполняются рентгеновские снимки.
    
   При необходимости во время процедуры удаляются мелкие камни из просвета общего желчного протока, а также в него устанавливается трубочка для облегчения оттока желчи.
    
4. Дуоденальное зондирование  
   
   Цель — исследование желчи, а также функции желчного пузыря и его протоков,
    
   Показания
   • Выявление бактерий и паразитов, содержащихся в желчи
   • Исследование состава желчи
   • Определение предрасположенности больного к желчнокаменной болезни
   • Оценка моторики (двигательной функции) желчевыводящих путей
    
   Методика
    
   Натощак больному, через полость рта и желудка, вводится зонд в 12 ПК. Затем его укладывают на правый бок и получают желчь порциями:
    
   
   • Первая фаза («А» порция) — смесь сока поджелудочной железы и 12 ПК. Её собирают с момента введения зонда до введения стимулятора (раствор магния сульфата). В норме за 10-20 минут получают 15-20 мл секрета золотисто-желтого цвета.
   • Вторая фаза — промежуток времени с момента введения стимулятора (желчегонного) до появления следующей порции желчи (фаза закрытого сфинктера Одди). В норме длительность — от 3 до 6 минут.
   • Третья фаза — получение содержимого пузырного протока. В норме около 3-5 мл секрета получают за 3-5 минут.
   • Четвертая фаза (порция «В») — получение содержимого желчного пузыря. Желчь густая темно-коричневого цвета. В норме за 15-25 минут выделяется от 30 до 50 мл желчи.
   • Пятая фаза (порция «С») — печеночная, во время которой получают жидкую желчь светло-желтого цвета из внутрипеченочных желчных протоков.
    
   Интерпретация результатов
    
   
   • При гипертонической форме дискинезии выделение порции «В» ускоренно и сопровождается болевыми ощущениями, а вторая фаза зарытого сфинктера Одди длиться дольше 6 минут. В первой фазе выделение «А» порции прерывистое и замедленное (длится около 30 минут), иногда сопровождается коликообразной болью в правом подреберье.
    
   
   • При гипотонической форме желчь в порции «В» выделяется медленно, большими порциями с длительными интервалами между ними. Нередко требуется повторная стимуляция.
    
   
   • Микроскопически исследуют желчь на наличие паразитов.
    
   
   • Из порций желчи производят посев на микробиологические среды для выявления микробной флоры, а также определение её чувствительности к антибиотиками.
    
   
   • Биохимическое исследование «В» и «С» порции желчи:
    
   
   • увеличение билирубина и холестерина свидетельствует о застое желчи
   повышение холестерина и желчных кислот, а также обнаружение кристаллов билирубината кальция  — признак склонности больного к камнеобразованию
   
   повышение общего белка и С-реактивного белка говорит о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре и его протоках
   

Виды дискинезии желчного пузыря

  В зависимости от тонуса стенок желчного пузыря и его протоков выделяют три формы дискинезии: гипертоническую (гипермоторную), гипотоническую (гипомотроную) и смешанную.

Гипомоторная дискинезия желчного пузыря

1. Боль постоянная, тупая и длительная, разлитая. Находится в правой верхней части живота. Усиливается после стресса или погрешностей в питании (наиболее часто).
 

2. Отрыжка появляется в основном после еды, но иногда — между приемами пищи.
 

3. Тошнота и/или рвота возникает после погрешностей в питании: жирная пища, быстрая еда, переедание и так далее.
 

4. Горечь во рту появляется наиболее часто по утрам или после физической нагрузки.
 

5. Пониженный аппетит, который связан с недостаточным поступлением желчи в просвет тонкого кишечника.
 

6. Вздутие живота возникает в момент максимальной работы ЖКТ, сопровождаясь болями, которые уменьшаются после отхождения газов.
 

7. Понос развивается редко, появляясь, как правило, после приема пищи.
 

8. Запор. Стул отсутствует более 48 часов или недостаточно опорожняется кишечник. При этом плотность каловых масс повышается (становятся сухими), поэтому их отхождение ещё больше затрудняется. Так образуется порочный круг.
 

9. Избыточный вес (ожирение) развивается вследствие нарушения процесса расщепления жиров. Однако иногда имеет место ещё до начала заболевания.
 

10. Нарушения в работе вегетативной нервной системы: понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, плохой сон, повышенное слюноотделение.

Гипермоторная дискинезия желчного пузыря

1. Боль острая, коликообразная, возникающая резко в правом подреберье. Провоцирующие факторы: стресс (наиболее часто), реже после погрешностей в питании (например, жирной пищи) или физической нагрузки. Приступ длиться около 20-30 минут. Боль нередко отдает в правое плечо и руку, а иногда иррадиирует в область сердца, имитируя приступ стенокардии.
 

2. Пониженный аппетит развивается вследствие неравномерного поступления желчи в просвет тонкого кишечника (слишком большом или малом количестве) между приемами пищи.  
3. Понижение массы тела развивается при длительном течении заболевания из-за нарушения процесса переваривания и недостаточного всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ.
 

4. Тошнота и/или рвота возникает во время приступа (наиболее часто).
 

5. Жидкий стул появляется либо во время приступа, либо вскоре после еды в периоде обострения.
 

6. Симптомы нарушения в работе вегетативной нервной системы. Вне приступа — раздражительность, быстрая утомляемость, повышение артериального давления, ноющие боли в области сердца и другие. Во время приступа — учащенное сердцебиение, потливость, головная боль, выраженная общая слабость, повышенное артериальное давление.

Симптомы, наблюдаемые при обеих формах дискинезии

1. Налет на языке может быть белым или с желтоватым оттенком (если имеется заброс желчи из 12 ПК в желудок, а из него — в ротовую полость). Больные могут предъявлять жалобы на жжение языка и притупление вкусовых ощущений. 
 

2. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (склеры). При этом, как правило, моча окрашивается в темный цвет, а кал становится бесцветным.

Смешанная форма дискинезии

Для неё характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности.

Лечение дискинезии желчного пузыря

Направленно на борьбу с инфекцией и паразитами, воспалением в желчном пузыре, а также на улучшение оттока желчи, работы нервной системы и ЖКТ.

Лечение медикаментами

В подходе имеется различие в зависимости от вида дискинезии.

Группа препаратов (представители)	Способ применения	Механизм действия
Гипотоническая дискинезия
Холеретики — вещества, усиливающие выработку и отделение желчи (в основном используются истинные холеретики — препараты, содержащие желчь и желчные кислоты)
Холензим содержит желчные кислоты и ферменты поджелудочной железы (амилазу, трипсин, липазу)	По 1 таблетке внутрь после еды трижды в день. Курс лечения — 2-3 недели.	Стимулирует выработку желчи Улучшает двигательную и сократительную способность желчного пузыря, а также его протоков Способствует хорошему пищеварению и всасыванию питательных веществ
Аллохол содержит желчь, листья крапивы и чеснок	По 1-2 таблетки внутрь после еды 3-4 раза в день. Курс — 1-2 месяца.	Стимулирует выработку и выделение желчи Снижает процессы гниения и брожения в кишечнике Улучшает двигательную функцию ЖКТ
Холивер (желчь, артишок посевной и куркурма высокая)	По 2-4 таблетки внутрь три раза в день во время или после еды. Курс лечения — 10-20 дней.	Стимулирует выработку и улучшает отхождение желчи Защищает клетки печени от воздействия токсинов (гепатопротектроное действие) Улучшает процесс пищеварения и продвижение пищевой кашицы по кишечнику Способствует выведению холестерина из крови
Для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты
Экстракт элеутерококка	По 20-30 капель внутрь за пол часа до еды в первой половине дня. Курс — 25-30 дней.	Повышает обмен веществ и способность организма быстро адаптироваться Улучшает умственную работоспособность, слух и зрение Уменьшает утомляемость при физической нагрузке
Настойка Женьшеня	По 15-25 капель внутрь три раза в день за пол часа до еды. Курс — 30-40 дней.	Повышает артериальное давление, физическую и умственную работоспособность Уменьшает утомляемость, сонливость, общую слабость Стимулирует работу коры надпочечников
Беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения)
Ксилит, Сорбит, Магния сульфат (горькая соль), минеральная вода без газов	Растворить в 100 мл теплой воды лекарственное средство и выпить его в течение 10 минут небольшими глотками (либо — 100-200 мл теплой минеральной воды). Затем полежать 30-40 минут на правом боку, на теплой грелке. Тюбажи повторяются раз в 7-10 дней. Курс — 6-8 процедур.	Улучшает отток желчи из желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков.
Гипертоническая дискинезия
Холекинетики — препараты, повышающие тонус желчного пузыря, но понижающие тонус желчевыводящих путей
Оксафенамид	По 1-2 таблетки внутрь за пол часа до еды. Курс — 15-20 дней.	Усиливает образование и выделение желчи Уменьшает вязкость желчи и содержание в ней лейкоцитов Понижает содержание холестерина в крови Уменьшает болевые ощущения, горечь во рту, тошноту
Гепабене содержит экстракт сухой травы дымянки лекарственной	По 1 капсуле внутрь во время еды трижды в день на протяжении не менее двух недель. При ночных болях — по одной капсуле на ночь.	Улучшает выработку желчи Снимает спазм с желчного пузыря и его протоков, улучшая отхождение желчи Защищает клетки печени от токсинов (например, лекарственных препаратов, при интоксикациях различного происхождения), а также способствует их восстановлению
Спазмолитики — препараты, расслабляющие тонус сфинктеров применяются для уменьшения болей
Гимекромон применяется курсами для предупреждения развития приступов (препарат по эффекту близок к природному холецистокинину)	По 1-2 таблетки за пол часа до еды трижды в день. Курс — 2-3 недели.	Усиливает образование желчи и улучшает её выделение Расслабляет мышцы желчевыводящих путей и сфинктера Одди  Понижает давление в желчевыводящих путях
Папаверин, Дротаверин, Но-шпа — препараты, содержащие разные вещества, но одинаково действующие. Их назначают коротким курсом для снятия болевого синдрома.	При сильных болях назначается по 2 мл внутримышечно дважды в день. После уменьшения болей либо при умеренном болевом синдроме рекомендуется прием препаратов по 2 таблетки 2-3 раза в день.	Путем сложных химических реакций они приводят к уменьшению содержания кальция в клетках. В результате расслабляются гладкие мышцы многих органов и систем: ЖКТ,  желчевыводящих путей, сосудов и других.
Наркотические обезболивающие (например, Промедол) применяются при резко выраженном болевом синдроме	Внутримышечно по 1 мл 2-3 раза в сутки.	Нарушают передачу нервного импульса на различных уровнях центральной нервной системы.
Для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства
Бромиды (Натрия бромид и Калия бромид)	Назначаются в порошках (1-2 порошка 2 раза в день), таблетках (1-2 таблетки 3-4 раза в день), микстуре (микстура Бехтерева). Курс — не менее 2-3 недель.	Оказывают успокаивающее действие на нервную систему Усиливают процессы торможения в головном мозге Восстанавливают баланс между процессами торможения и возбуждения
Настойка пустырника или валерианы		Понижают возбудимость нервной системы и артериальное давление Нормализуют частоту сердечных сокращений, а также улучшают работу сердечнососудистой системы Оказывают снотворное действие

 
К основному лечению медикаментами часто добавляются физиопроцедуры:

• При гипомоторной дискинезии — электрофорез с Пилокарпином, амплипульс терапия
 

• При гипермоторной форме — электрофорез с Платифилином или Папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия

Проводится лечение заболеваний, приведших к развитию дискинезии:

• Глистная инвазия (например, лямблиоз или описторхоз)
• Язвенная болезнь (использование двух или трех компонентных схем)
• Борьба с инфекцией (назначение антибиотиков)
• Удаление камней из желчного пузыря и лечение других недугов

Вне периода обострений:

• Применяются минеральные воды: при гипертоническом варианте — воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4), при гипотоническом — воды  высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).
 

• Рекомендуется пребывание в санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы.

Диета при дискинезии желчного пузыря

Соблюдение диеты — основа успеха в лечении заболевания, она назначается на длительное время (от 3-4 месяцев до года).
 
Цель — щажение печени, желчевыводящих путей и ЖКТ, а также нормализации их функции.
 
Во время обострения заболевания при любом типе дискинезии исключаются:

• Жирные сорта мяса (гусь, утка) и рыбы (сардина, осетр, палтус)
• Копченные, жаренные, жирные, соленые, кислые и острые блюда
• Алкоголь, наваристые бульоны, приправы, лук, чеснок, редис, щавель
• Кондитерские изделия с кремом, сдоба, шоколад, газированные напитки, какао, черный кофе
• Продукты, усиливающие газообразование: горох, фасоль, ржаной хлеб
• Сливки, цельное молоко
• Консервированные продукты и маринады

Питаться рекомендуется дробно (5-6 раз в день) и малыми порциями.
 
Кулинарная обработка:

• Продукты варят, пекут или готовят на пару: тефтели, паровые котлеты и так далее.
 

• В первые дни обострения рекомендуется употреблять продукты в жидком протертом или пропущенном через мясорубку виде. По мере исчезновения острых симптомов этого не требуется.

Особенности диеты при гипомоторной дискинезии
 
Разрешается для употребления

• Вчерашний хлеб из ржаной или пшеничной муки второго сорта
• Молочнокислые продукты не более 6% жирности: сметана, творог, кефир
• Нежирные сорта мяса (говядина) и рыбы (хек, минтай, судак), домашняя птица (курица)
• Овощи в любом виде
• Не более одного желтка в сутки
• Варенные нежирные сорта колбас и сосисок
• Растительные жиры и сливочное масло
• Мед, сахар, карамель, мармелад, пастила
• Фруктовые и овощные соки, а также фрукты и ягоды некислых сортов (яблоки, абрикосы и другие)
• Чай, кофе с молоком
• Любые крупы и макаронные изделия
• Супы на овощном бульоне

Особенности диеты при гипермотрной дискинезии
 
Употреблять разрешается те же продукты, что и при гипомоторной дискинезии, однако исключаются:

• Колбасы и сосиски (даже вареные)
• Сахар, карамель
• Свинина, телятина
• Яичный желток
• Свежие ягоды, овощи и фрукты

Народные методы лечения дискинезии

 
Хорошее дополнение к основному лечению медикаментами, особенно после уменьшения острых симптомов недуга.  
 

Настои и отвары	Как готовить и принимать	Какого эффекта ждать
Гипотоническая дискинезия
Отвар из цветков бессмертника	3 ст.л. цветков насыпьте в эмалированную посуду, залейте стаканом кипятка. Затем нагрейте на водяной бане в течение 30 минут, постоянно перемешивая. Снимите с огня, дайте остыть, а затем сцедите. Принимайте по пол стакана за 20-30 минут до еды. Курс — 2-3 недели.	Усиливает сокращение желчного пузыря и улучшает отток желчи Нормализует состав желчи Улучшает работу ЖКТ Местно дезинфицирует
Настой из кукурузных рыльцев	1 ч.л. измельченного сырья залейте стаканом кипятка и дайте настояться в течение 30 минут. Затем сцедите и принимайте по 3 ст. л. трижды в день за пол часа до еды. Курс — 2-3 недели.	Разжижают желчь и устраняют её застой Понижают уровень билирубина в крови и холестерина
Настой из травы душицы	Залейте 2 ст.л. измельченного сырья 200 мл кипятка. Спустя 20-30 минут сцедите. Принимайте весь настой на протяжении дня в три приема за 30 минут до еды. Курс — 1 месяц и более.	Усиливает двигательную активность кишечника и желчевыводящих путей Оказывает местное противовоспалительное и желчегонное действие Нормализует работу нервной системы
Гипертоническая дискинезия
Настой из мяты перечной	2 ч.л. мяты перечной и залейте 200 мл кипятка. Дайте настояться 30 минут, затем сцедите. Принимайте 1/3 стакана за 20 минут до еды дважды в день. Курс — 3-4 недели.	Уменьшает боли и тошноту, Расслабляет мышцы желчных протоков и сфинктеров, способствуя оттоку желчи Улучшает пищеварение и аппетит Оказывает местное противовоспалительное действие
Отвар из корня солодки	2 ч.л. измельченного сырья залейте 200 мл кипятка, поместите на водяную баню в течение 20 минут. Дайте охладится, затем сцедите и доведите до первоначального объема кипяченой водой. Принимайте по 1/3 стакана за 30 минут до еды трижды в день. Курс — 2-3 недели.	Расслабляет гладкую мускулатуру желчного пузыря и его протоков
При обоих видах дискинезии
Отвар или чай из цветков ромашки	1 ч.л. сухих цветков ромашки залейте 200 мл кипятка. Спустя 3-5 минут сцедите. Употребляйте длительно трижды в день, как чай.	Уменьшает вздутие живота Улучшает работу ЖКТ Способствует уменьшению или исчезновению отрыжки Нормализует работу нервной системы, помогает бороться с бессонницей Ускоряет заживление ран на слизистых оболочках (язв, эрозий) Борется местно с болезнетворными микробами Повышает аппетит