Инфекционный мононуклеоз – причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Какая вероятность заражения и риск заболеть мононуклеозом?

Точную вероятность заражения и риск развития заболевания инфекционным мононуклеозом определить невозможно, поскольку он значительно варьирует в зависимости от возрастных групп и территории проживания.

Согласно результатам Всемирной Организации Здравоохранения, полученным на основе ретроспективного эпидемиологического анализа, установлено, что доля инфицированных детей в возрасте до 3 лет составляет 55 – 60%, а доля серопозитивных лиц (имеющих антитела к антигену вируса Эпштейна-Барр) в общечеловеческой популяции достигает 90 – 95%. Такие показатели инфицированности населения косвенно свидетельствуют о высоком риске заражения вирусом. При этом риск инфицирования у лиц до 14 лет существенно выше, что во многом определяется "тесными" контактами в детских и учебных учреждениях.

Официальные показатели заболеваемости инфекционным мононуклеозом составляют 12,8 случаев на 100 тысяч совокупного населения (среди детей до 6 лет – 31,4 случаев и 3,86 случаев на 100 тысяч населения среди взрослых лиц). Но нужно учитывать, что эти данные далеки от истины и реальных показателей и уровня заболеваемости инфекционным мононуклеозом не отображают, поскольку вне учета остаются различные легкие клинические формы, проходящие под другими диагнозами. Это во многом объясняется частым течением инфекционного мононуклеоза под симптоматикой банального респираторно-вирусного заболевания (ОРЗ), а также недостаточным использованием методов лабораторного мониторинга.

Поскольку классическое течение мононуклеоза встречаются относительно редко, у многих складывается мнение о невысокой контагиозности и заболеваемости вирусом Эпштейна-Барр, что не соответствует действительности.

Чем грозит мононуклеоз? Каковы последствия и осложнения?

Исход заболевания определяется силой и характером клеточного и гуморального звена иммунного ответа, и свойствами возбудителя, что может проявляться выздоровлением, развитием латентной формы и переходом в хроническое течение. При эффективном иммунном ответе отмечается в преимущественно доброкачественное течение и исходом первичного инфекционного мононуклеоза является полное клиническое выздоровление с формированием устойчивого противовирусного иммунитета, на фоне которого отсутствует активность вируса. При этом благодаря наличию у вируса Эпштейна-Барр специфических механизмов "ускользания" от факторов иммунного ответа, у пациентов развивается латентное пожизненное нахождение вируса в организме человека с устойчивым периодическим сбросом его в слюну.

Выздоровление детей наступает через 15 – 20 дней, а нормализация размеров и состояния печени и лимфоузлов – через 1,5 – 2 месяца. Функциональные пробы печени возвращаются в норму на 20 – 25 сутки, реже – этот период удлиняется до 3 месяцев. Хроническое течение инфекционного мононуклеоза с рецидивами у детей не встречается.

Инфекционный мононуклеоз у взрослых в ряде случаев может сопровождаться осложнениями в виде бактериальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой рото-носоглотки, проявляющейся:

• оториноларингологической патологией (тонзиллит, фарингит, отит, синусит, аденоидит);
• грибковыми поражениями (кандидоз);
• вирусной инфекцией (простой герпес);
• воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит);
• гепатоспленомегалией (увеличением селезенки и печени).

Значительно реже при высокой вирусной нагрузке после мононуклеоза формируется активное носительство, вызывающее малигнизацию (озлокачествление) инфицированных вирусом клеток, что сопровождается развитием тяжелых вариантов заболевания. Хронический часто рецидивирующий инфекционный мононуклеоз может протекать с прогрессирующими неврологическими осложнениями в виде менингита, энцефалита, миелита с неблагоприятным прогнозом. В любом случае, даже при благоприятном исходе, следует учитывать, что пожизненно находящийся в организме вирус – это триггер самых различных заболеваний.

Можно ли заболеть мононуклеозом повторно?

Заболеть повторно невозможно, поскольку этиологический агент после заражения локализуется в В-лимфоцитах и эпителиальных клетках пожизненно. Но при хроническом течении вируса Эпштейна-Барр возможны частые рецидивы заболевания, протекающие в атипичной или стертой форме. Они проявляются длительным неясного генеза субфебрилитетом, выраженной слабостью, артралгией, миалгией, фурункулезом, рецидивирующими грибковыми, бактериальными и микст-инфекциями желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта, реже – в виде висцеральной и генерализованной формы с полиорганным поражением (миокарда, центральной нервной системы, надпочечников, почек) и вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Какие рекомендации пациентам переболевшим мононуклеозом?

После инфекционного мононуклеоза для снижения риска формирования затяжной и хронической формы инфекционного процесса все переболевшие лица должны находиться под наблюдением врача-инфекциониста на протяжении 12 месяцев с периодическим контролем показателей анализов крови (гемограмма) и функциональных проб печени. Следует учитывать, что процесс выздоровления после мононуклеоза происходит постепенно и бывает длительным. С учетом выраженной длительно сохраняющейся слабости переболевшему следует снизить физическую и умственную нагрузку, избегать длительной солнечной инсоляции.

Рекомендуется диетическое питание (при увеличении печени стол №5), регулярный прием витаминно-минеральных комплексов, здоровый образ жизни, ограничение приема алкогольсодержащих напитков на протяжении 3 месяцев, нормализация микрофлоры кишечника – прием пробиотиков и эубиотиков (бифидумбактерин, бифиформ, линекс, бактисубтил, споробактерин, бифистим и других).

Для минимизации астении рекомендуется прием адаптогенов (родиолы розовой, женьшеня, китайского лимонника, аралии маньчжурской, элеутерококка колючего, левзеи сафлоровидной, пантокрина), ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон, фенибут, гинкго билоба, глицин), психостимуляторов (сальбутиамин), при необходимости – антидепрессантов.

В чем опасность инфекционного мононуклеоза у детей до года?

У детей до одного года присутствует пассивный иммунитет, полученный от матери, поэтому в этом возрасте они болеют крайне редко. На долю детей этого возраста, заболевших инфекционным мононуклеозом, приходится всего около 5% от всех зарегистрированных случаев заболеваний среди дошкольников. В целом, у детей до трех лет инфекционный мононуклеоз протекает стерто под маской острой респираторной вирусной инфекции.

Как заражаются вирусом Эпштейна-Барр, и как избежать заражения?

Избежать заражения вирусом практически невозможно, о чем свидетельствуют глобальное распространение вируса Эпштейна-Барр.

Этому способствует многообразие механизмов передачи вируса:

• аспирационный механизм – реализуется воздушно-капельным путем, через слюну, контаминированную вирусом;
• перкутанный механизм – реализуется энтеральным путем (поцелуи, орогенитальный секс), половым (вирус Эпштейна-Барр выделяется из спермы и секрета цервикального канала), контактно-бытовым путем через контаминированные вирусом игрушки, посуда, полотенце;
• гемотрансфузионный путь передачи – (через кровь, трансплантацию органов);
• перинатальный путь передачи (от матери к плоду).

Большое значение имеют и хронические формы, в периоды реактивации которых у 20 – 30% пациентов из слюны выделяется возбудитель инфекционного мононуклеоза, что сопровождается высоким риском заражения лиц, контактировавших с вирусоносителем. Также следует учитывать, что инфекционный мононуклеоз относится к полиэтиологическим заболеваниям и может также вызываться цитомегаловирусом, вирусом герпеса HV6, HV7 (7, 6 типов), аденовирусом, ВИЧ.

Какова эффективность профилактики инфекционного мононуклеоза?

К сожалению, эффективных профилактических мер не существует. Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана. Из общих мер можно рекомендовать лишь соблюдение правил гигиены, исключение рискованных сексуальных контактов, употребления наркотиков, укрепление иммунитета, ведение здорового образа жизни. С целью экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больными, может внутримышечно вводится специфический человеческий иммуноглобулин.

При наличии в семье заболевшего, с учетом высокой вероятности передачи возбудителя через различные предметы рекомендуется регулярная уборка помещений и обработка предметов личной гигиены с использованием современных средств дезинфекции.

В чем проблема диагностики инфекционного мононуклеоза?

На практике диагноз инфекционный мононуклеоз ставится преимущественно на основании симптомов и наличия гематологических изменений в крови (атипичных мононуклеаров в определенном количестве). К сожалению, у детей, особенно до 6 лет, инфекционный мононуклеоз протекает со скудной симптоматикой, что в комплексе с вариабельностью рутинных лабораторных показателей на фоне отсутствия настороженности врача не всегда позволяет диагностировать инфекционный мононуклеоз. Такие случаи диагностируются преимущественно как неверифицированная респираторная инфекция.

Основной проблемой является недооценка методов лабораторной диагностики, которые используются относительно редко.

В настоящее время для подтверждения диагноза должны обязательно проводиться:

• Серологические реакции (иммуноферментный анализ с индексом авидности) – выявление антител капсидному антигену и ранним антигенам (IgM и IgG), выработка которых имеет различные сроки и определенную последовательность. Это позволяет диагностировать инфекционный мононуклеоз, определят делать прогноз. Так, присутствие IgM в течение 1 – 3 месяцев в 90 – 100% случаев – достоверный признак наличия острой инфекции. Выявление антител к капсидному антигену в крови пациента в высоких титрах после 3 месяцев является показателем развития иммунодефицитного состояния и хронизации патологического процесса.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – для выявления в слюне и крови ДНК вируса. Проводится через 1 – 2 недели после развития клинической симптоматики. Эффективен у детей до 6 лет на фоне слабой эффективности серологических маркеров вследствие недостаточного иммунного ответа.

Что касается специальных методов выявления гетерофильных антител (реакция Пауль-Буннеля, Гоффа-Бауэра, Ловрика), то они могут использоваться лишь в виде дополнительных тестов из-за недостаточной специфичности и чувствительности, а также по причине их трудоемкости.

В чем необходимость назначения противовирусных препаратов при мононуклеозе?

Препараты этой группы, по состоянию на сегодняшний день, при типичной острой форме заболевания однозначно назначаться не должны, поскольку клиника инфекционного мононуклеоза обусловлена непосредственно иммуноопосредованным воспалительным процессом. Такой подход базируется на наличии тесной обратной корреляции выраженности иммунного ответа и тяжести заболевания, то есть, чем ответ иммунной системы сильнее, тем более тяжело протекает инфекционный мононуклеоз. Это объясняет, почему ацикловир не оказывает влияния на характер заболевания, хотя его прием достоверно снижает вирусную нагрузку на организм. После отмены этих препаратов процесс размножения вируса возобновляется и продолжается до образования адекватного противовирусного иммунитета.

В тоже время при атипичных, тяжело протекающих формах инфекционного мононуклеоза и хроническом течении, когда вирус находится в литической фазе развития, назначение препаратов этой группы должно быть обязательным, даже для пациентов с эффективным иммунным ответом. С этой целью назначаются лекарственные средства в виде аномальных нуклеотидов (валацикловир, ацикловир, фамцикловир), препаратов иммуностимулирующих иммунитет (протефлазид, гропринозин), иммуномодуляторов (полиоксидоний), рекомбинантных препаратов альфа-интерферонов (циклоферон, лаферобион, роферон-А, реальдирон, виферон, лаферон, реаферон) и индукторов интерфероногенеза (циклоферон, амиксин, кагоцел и других).

В тоже время при инфекционном мононуклеозе иммуномодуляторы не должны назначаться бесконтрольно, что обусловлено риском потенцирования иммуномодуляторами онкологической активности вируса Эпштейна-Барр, что может приводить в отдаленном периоде к развитию онкозаболеваний. При необходимости могут назначаться иммунорегуляторные пептиды тимуса (Т-активаторы) – тактивин, тимоген, имунофан и другие.

Есть ли риски для плода и матери во время беременности при инфекционном мононуклеозе?

Как правило, во время беременности первичное инфицирование происходит крайне редко, значительно чаще наблюдается реактивация латентно текущей инфекции. Установлено, что литические формы вируса Эпштейна-Барр инфекции, протекающие под различными масками, могут выступать в качестве угрожающего триггера прерывания беременности на ранних сроках, осложнений ее течения (гестоз), преждевременных родов и активации хронической инфекции у беременной, а также ухудшения ее нервно-психического статуса (депрессивные состояния).

Сохраняется риск негативного воздействия вируса Эпштейна-Барр не только на плод, но и в дальнейшем на новорожденного ребенка, вызывая поражения нервной системы, синдром дыхательных расстройств, гепатопатию. Также он может являться причиной развития у ребенка лимфаденопатии, увеличения селезенки и печени, периодического повышения температуры, хронической усталости.