В 2013 году Европейское Сообщество Первичной Медицинской Помощи в Гастроэнтерологии опубликовало основанное на материалах доказательной медицины международное руководство по использованию пробиотиков в лечении специфических симптомов определённых желудочно-кишечных расстройств. Это руководство было основано на результатах систематического обзора данных по использованию пробиотиков в рандомизированных контролируемых исследованиях. Группа Delphi оценила эти результаты и разработала ряд единодушных заявлений. После оглашения этих заявлений было опубликовано множество соответствующих клинических исследований роли пробиотиков в лечении расстройств кишечника. В свете новых открытий, появившихся в этой быстро развивающейся области, цель данной статьи состоит в обновлении систематического обзора исследований и заявлений группы Delphi, а также во включении новейших выводов в действующее руководство.
Важная роль микрофлоры кишечника в области предотвращения развития различных заболеваний становится всё более очевидной, что приводит к росту количества публикаций, касающихся терапевтического потенциала пробиотиков в лечении желудочно-кишечных расстройств, таких как синдром раздражённого кишечника и многих других. Предполагаемые механизмы полезного действия пробиотиков включают в себя конкурентное вытеснение патогенных микроорганизмов, нарушение процесса укрепления патогенов, продукцию антимикробных веществ, а также стимуляцию иммунной системы. Исследования на нескольких разновидностях животных продемонстрировали положительные эффекты пробиотиков в лечении множества состояний, таких как астма, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония, депрессия и беспокойство, однако точных данных о наличии подобных эффектов у людей остаётся по-прежнему мало. Существуют определённые свидетельства лечебного эффекта пробиотиков у людей в профилактике гипертонической болезни, улучшении симптомов шизофрении, депрессии и болезни Альцгеймера, но для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования. Оценка влияния пробиотиков на человека является затруднительной из-за большого разнообразия в штаммах микроорганизмов, происхождения пациентов и дозировки. Кроме того, во многих клинических исследованиях сообщается о противоречивых результатах, а интерпретация полученных данных усложняется из-за сравнения неидентичных штаммов пробиотических препаратов. Необходима ясная и тщательная методология оценки результатов, поскольку данная область по-прежнему остаётся весьма сложной.
Пациенты с симптомами желудочно-кишечных расстройств нуждаются в консультации врача-специалиста, однако разнообразие существующих симптомов и их потенциальных причин появления часто затрудняет подбор оптимального фармакологического лечения, поскольку ни один лекарственный препарат не может быть эффективным во всех случаях. Несмотря на то, что появляются новые лекарственные методы лечения, по-прежнему сохраняется основная проблема создания эффективно действующего препарата, не вызывающего побочных эффектов. Последние данные исследований свидетельствуют о том, что пробиотики в сочетании с правильно подобранной диетой могут сыграть определённую роль в устранении симптомов расстройства функции желудочно-кишечного тракта у взрослых. Таким образом, акцент основных принципов обновлённого руководства основан на потенциальной роли пробиотиков в лечении гастро-интестинальных заболеваний в клинической практике.
Методы исследования
Процедура создания обновлённого международного руководства по применению пробиотиков основана на систематическом обзоре последних результатов опубликованных исследований, а также пересмотре основных заявлений группы экспертов.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований с применением плацебо, оценивающие влияние пробиотиков на работу желудочно-кишечного тракта, были найдены в процессе систематического обзора научной литературы, включающей в себя публикации, появившиеся с момента проведения первых научных работ в данной области в 2012 году. Обзор литературы включил в себя все опубликованные исследования в период 2012- 2017 года.
Как и в предыдущих подобных обзорах, стандартные данные были собраны и систематично распределены в таблицу, включая демографические данные пациентов, размеры выборки, штамм пробиотиков, условия отбора, первоначальные и финальные результаты. Следует отметить, что термин «пробиотики» используется в данном исследовании для обозначения препаратов, содержащих пробиотические микроорганизмы, вне зависимости от того, один или несколько штаммов содержаться в лекарственном препарате. Также были предприняты дополнительные меры оценки качества публикаций, согласно рекомендациям Национального Института Здоровья и Медицинского Ухода.
Консенсус Delphi
Модифицированный процесс Delphi использовался для рассмотрения изначальных консенсусных заявлений в свете новых данных, выявленных в текущем обновленном систематическом обзоре. В процессе Delphi используется анонимная и неоднократная обратная связь и голосование для достижения единодушного решения группой независимых экспертов путем постепенного уточнения ответов. Группа экспертов состоит из 10 врачей-терапевтов, специализирующихся в гастроэнтерологии, а также двух участников-специалистов в данной области; семеро из этих экспертов принимали участие в первоначальном консенсусе. Группой был выбран новый председатель, который, как и остальные члены комиссии, принимали раннее участие в составлении систематических обзоров и разработке международных протоколов.
Система оценки рекомендаций GRADE была использована председателем и руководящим комитетом с целью анализа достоверности результатов исследований, а также приводимых выводов. С помощью данной системы каждое заявление было оценено следующим образом: «высокая оценка» - очень малая вероятность того, что дальнейшие исследования могут опровергнуть достоверность оцениваемого утверждения; «средняя оценка» - дальнейшие исследования могут оказать значительное влияние на достоверность оцениваемого утверждения, а также внести определённые коррективы; «низкая оценка» - высокая вероятность того, что последующие исследования опровергнут достоверность оцениваемого утверждения; «очень низкая оценка» - утверждение более не является достоверным.
Члены экспертной комиссии рассмотрели как первоначальные, так и обновлённые утверждения об использовании пробиотиков в лечении желудочно-кишечных расстройств. На каждом этапе участники обзора выражали степень своего согласия по шкале от 1 до 6 баллов ( 1 – категорически не согласен, 2 – вероятнее не согласен, 3 – не согласен, 4 – согласен, 5 – вероятнее согласен, 6 – абсолютно согласен). Консенсус считался достигнутым при получении положительных оценок от 67% экспертов. В некоторых ситуациях единодушное согласие является специфичным для конкретных случаев.
Результаты
Усовершенствованный поиск в базе данных выявил 3176 статей (опубликованных в период январь 2012 года - июль 2016 года) и 1090 статей (опубликованных в период июль 2016 года - июнь 2017 года). После проверки по системе включающих и исключающих критериев, в обзор были включены 33 рандомизированных контролируемых исследования по влиянию пробиотиков на симптомы гастроэнтерологических заболеваний в клинической практике, проведённых начиная с января 2012 года, к которым также были добавлены 37 исследований, включённых в первоначальный систематический обзор.
В совокупности, были проверены 70 научных работ, в которые были включены 54 различных лекарственных препарата с пробиотиками (содержащих 108 штаммов микроорганизмов как по отдельности, так и в комбинации), в дозировке от 1 × 10 до 4.5 × 10 колониеобразующих единиц, принимаемых 1, 2 или 3 раза в сутки. Большая часть препаратов содержит такие микроорганизмы, как лактобактерии и бифидобактерии, некоторые из них содержат дрожжи Saccharomyces. Из 54 пробиотических продуктов, 28 были включены в исследования, опубликованные с момента первоначального консенсуса, однако большинство препаратов являются новыми, и они не рассматривались ранее в предыдущих обзорах.
Большинство из 70 исследований посвящены изучению синдрома раздражённого кишечника, диареи, связанной с приёмом антибиотиков, или диареей, связанной с эрадикационной терапией Helicobacter pylori. В 16 исследованиях рассматривались другие заболевания.
Согласие было достигнуто для всех 16 заявлений, разработанных в первоначальном консенсусе Delphi в первом туре голосования. Для каждого консенсусного заявления приводится результат окончательного голосования и оценки всех приводимых доказательств с последующим их обсуждением. В некоторых случаях, определённый пробиотик демонстрировал противоречивые результаты, оказывая различное влияние на симптомы заболеваний и разных исследованиях.
Синдром раздражённого кишечника (глобальная оценка симптомов)
Заявление №1: определённые пробиотики помогают облегчить тяжесть большинства симптомов синдрома раздражённого кишечника у некоторых пациентов. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – высокая.
23 исследования 19 различных пробиотиков оценивали тяжесть совокупности симптомов у 3112 пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Из данных исследований, 15 анализировали общие симптомы этой болезни, из них 8 продемонстрировали выраженный положительный эффект 8 разных пробиотиков, по сравнению с плацебо, 5 сообщили об отсутствии значительных различий между эффектами пробиотиков и плацебо, а в случае 2 исследований были выявлены противоречивые результаты.
Из остальных 8 исследований, изучавших как основные, так и второстепенные симптомы синдрома раздражённого кишечника, 2 продемонстрировали крайне положительные эффекты двух типов пробиотиков в лечении заболевания, по сравнению с плацебо. Одна научная работа сообщила о появлении положительного влияния пробиотических препаратов при дозировке 1 × 10*8 колониеобразующих единиц, но не менее 1 × 10*6и не более 1 × 10*10 колониеобразующих единиц. 4 исследования не выявили терапевтического эффекта пробиотиков, а одна работа сообщила о наличии отрицательного влияния пробиотиков на лечение заболеваний, по сравнению с эффектом плацебо. Из 8 исследований, 6 были включены в обзор первоначального консенсуса.
Заявление №2: определённые пробиотики снимают основные симптомы синдрома раздражённого кишечника с констипацией у некоторых пациентов. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – очень низкая.
Пять научных работ проанализировали влияние 4 видов пробиотиков на совокупность симптомов синдрома раздражённого кишечника с выраженной констипацией у 577 пациентов. Из них лишь одно исследование продемонстрировало наличие положительных эффектов у пробиотиков (в дозировке 2.5 × 10*10 колониеобразующих единиц в сутки) в лечении этого заболевания, по сравнению с плацебо. Ещё одно исследование тех же пробиотических лекарственных средств сообщило об улучшении симптоматики у пациентов из изучаемой группы, по сравнению с группой плацебо. В третьей работе, изучающей различные терапевтические подходы к лечению запоров с помощью пробиотиков, было выявлено наличие положительных эффектов этих препаратов, однако результаты данного исследования были статистически недостоверными. Оставшиеся 2 исследования не продемонстрировали никакого значительного влияния пробиотиков на симптомы синдрома раздражённого кишечника с выраженной констипацией.
Заявление №3: определённые пробиотики обладают способностью облегчать основные симптомы синдрома раздражённого кишечника с диареей у некоторых пациентов. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – низкая.
Обзор исследований, посвящённых лечению синдрома раздражённого кишечника с выраженной диареей с помощью пробиотиков, выявил 7 основных работ, в которых участвовало в общей сложности 495 пациентов. Два исследования (оба включены в первоначальный консенсус) оценивали влияние пробиотических препаратов на симптомы данной болезни, из которых одно выявило положительное влияние, а второе не продемонстрировало никаких значительных эффектов таких препаратов. Из пяти оставшихся научных работ, оценивавших как основные, так и второстепенные симптомы заболевания, в двух был выявлен значительных лечебный эффект пробиотиков, по сравнению с плацебо, в то время как остальные работы не сообщили ни о каких положительных результатах лечения пробиотическими препаратами.
Боли в животе
Заявление №4: некоторые пробиотические препараты способны снимать болевые ощущения в животе при синдроме раздражённого кишечника у определённых пациентов. Согласие экспертов -100%. Степерь достоверности доказательств – высокая.
Тридцать исследований, изучающих 23 разных пробиотика, оценивали их влияние на устранение боли в животе у 3771 пациента с синдромом раздражённого кишечника. Из этих исследований 9 изучали эффекты 8 пробиотических препаратов в дозировке 1 × 10*6 - 1 × 10*10 колониеобразующих единиц, 7 из этих работ выявили значительное положительное влияние пробиотиков на облегчение абдоминальной боли, по сравнению с плацебо. Одно из исследований не продемонстрировало никаких положительных результатов, хотя те же препараты показали выраженный эффект в лечении запоров. Два исследования сообщили о противоречивых результатах.
Влияние на боль в животе в совокупности с другими симптомами было проанализировано в 21 исследовании. Из них, 5 работ указали на наличие терапевтического эффекта у 5 различных пробиотических препаратов, 15 исследований не выявили никакого влияния таких препаратов на симптомы синдрома раздражённого кишечника, включая боли в животе, а последнее исследование выявило отрицательные эффекты пробиотиков на лечение болевого синдрома при данном заболевании. Из 21 исследования, 9 были опубликованы уже проведения первоначального обзора, большинство из которых не выявили значительных отличий от результатов предыдущих исследований.
Боль в животе, не связанная с синдромом раздражённого кишечника, была проанализирована в 8 исследованиях, каждое из которых оценивало разный пробиотический препарат. Их них, одна научная работа исследовала влияние пробиотиков на боли в животе, возникающие при образовании газов в кишечнике после приёма пищи, и выявила значительное положительное влияние препаратов у таких пациентов. Три исследования оценивали терапевтический эффект пробиотиков у пациентов с непереносимостью лактозы, ещё одна работа анализировала влияние на функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, все эти исследования выявили значительный положительный эффект пробиотиков при данных состояниях. Остальные публикации не сообщили о получении статистически достоверных результатов.
Вздутие / растяжение
Заявление №5: определённые пробиотики снимают вздутие/растяжение живота у пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Согласие экспертов -75%. Степень достоверности доказательств – средняя.
Лечение вздутия у 3561 пациентов с синдромом раздражённого кишечника было проанализировано в 27 различных исследований, изучавших 20 пробиотических препаратов. Из этих работ, 4 оценивали влияние 4 разновидностей пробиотиков в дозировке 1 × 10[6] - 2.5 × 10[10] колониеобразующих единиц, 2 исследования сообщили о положительных результатах лечения вздутия пробиотиками, а ещё 2 не выявили значительных различий между эффектами пробиотиков и препаратов плацебо. Ещё 23 исследования оценивали влияние как на вздутие, так и на другие симптомы синдрома раздражённого кишечника. Из них, 8 сообщили о выявлении положительного влияния 8 различных видов пробиотиков на эти симптомы, некоторые из которых также продемонстрировали лечебный эффект у пациентов с констипациями. 15 исследований не выявили значительных различий между пробиотиками и плацебо в лечении вздутия.
6 научных работ были посвящены изучению влияния 6 различных пробиотических препаратов на вздутие/растяжение живота, не связанного с синдромом раздражённого кишечника. Одно из таких исследований (включённое в первоначальный консенсус) оценивало способность таких препаратов снимать вздутие, возникающее в результате образования газов в кишечнике после приёма пищи, однако оно не выявило никаких положительных эффектов, по сравнению с группой плацебо. Более того, такие работы не выявили положительного исхода лечения пробиотиками у пациентов с лёгким дискомфортом в области живота, с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, а также у здоровых людей с редкими позывами к дефекации или чрезмерно твёрдым стулом. Пациенты с непереносимостью лактозы сообщили о значительном улучшении самочувствия и устранении вздутия после приёма определённых пробиотиков.
Метеоризм
Заявление №6: Все пробиотические препараты, протестированные на сегодняшний день, не обладают способностью устранять метеоризм у пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Согласие экспертов - 75%. Степень достоверности доказательств – низкая.
В целом, 15 исследований, оценивающих 12 различных видов пробиотиков, проанализировали их влияние на метеоризм у 1478 пациентов с синдромом раздражённого кишечника. 3 исследования, которые были также включены в первоначальный обзор, не выявили никаких значительных эффектов подобных препаратов на метеоризм. Из остальных 12 научных работ, проведённых за последние годы, 8 также не продемонстрировали значимых результатов, однако 4 исследования сообщили о наличии положительного эффекта у некоторых пациентов, страдающих метеоризмом. В одной из таких публикаций эффект был замечен после одноразового приёма суточной дозы пробиотического препарата, в то время как авторы другой работы отметили улучшение самочувствия у пациентов лишь на 16 неделе лечения.
7 научных работ были посвящены изучению влияния 7 различных видов пробиотиков на состояние метеоризма при других заболеваниях. Большая часть этих исследований сообщили об отсутствии влияния пробиотиков на метеоризм. Тем не менее, 3 исследования продемонстрировали наличие выраженного положительного влияния пробиотической терапии у женщин с лёгкими расстройствами работы кишечника, у пациентов с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, а также у людей с непереносимостью лактозы.
Запоры
Заявление №7: определённые пробиотики обладают способностью устранять запоры у пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Согласие экспертов - 87,5%. Степень достоверности доказательств – низкая.
Лишь 4 исследования были посвящены изучению влияния 4 видов пробиотиков на устранение запоров у 487 пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Одно исследование сообщило о наличии значительного положительного влияния пробиотических препаратов, принимаемых в дозировке 1.25 × 10[10] колониеобразующих единиц дважды в день, у определённого числа пациентов. Авторам остальных трёх работ не удалось получить статистически значимых результатов в данном исследовании.
Ещё 7 научных работ было посвящено оценке влияния пробиотиков на устранение констипации у пациентов с другими функциональными желудочно-кишечными расстройствами. Из них, три исследования сообщили о значительной роли этих препаратов в устранении запоров, в одном из которых наблюдалось повышение частоты стула у пациентов, а в других – об улучшении консистенции стула. 4 работы не продемонстрировали никаких значительных результатов своих исследований.
Функционирование кишечника
Заявление №8: определённые пробиотические препараты влияют на частоту и/или регулярность движений кишечника у пациентов с синдромом раздражённого кишнечника. Согласие экспертов -100%. Степень достоверности доказательств – средняя.
25 исследований оценивали влияние 20 видов пробиотиков на работу кишечника у 3069 пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Одно исследование показало, что в дозировке 1.3 × 10[8] - 9 × 10[9] колониеобразующих единиц некоторые виды пробиотиков положительно влияли на количество движений кишечного тракта, по сравнению с группой плацебо. Ещё 11 работ выявили положительное влияние 11 видов пробиотиков на частоту, консистенцию стула, а также на работу кишечника в общем, а одно из этих исследований также сообщило о способности устранять ощущение неполного опорожнения кишечника после 4 недель лечения. Авторам ещё 9 работ так и не удалось выявить значительных эффектов пробиотических препаратов на функционирование желудочно-кишечного тракта. Ещё одно исследование продемонстрировало наличие негативных эффектов пробиотиков в лечении некоторых функциональных расстройств кишечника.
Также было проведено 2 исследования (оба включены в первоначальный обзор), которые оценивали влияние пробиотиков на скорость гастроинтестинального транзита. Однако только одно из них выявило способность таких препаратов корректировать время прохождения пищи через тонкий и толстый кишечник.
Помимо синдрома раздражённого кишечника, некоторые исследования показали способность пробиотиков положительно контролировать функционирование желудочно-кишечного тракта и в случае других заболеваний.
Диарея
Заявление №9: современные пробиотические препараты не обладают способностью устранять диарею у пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Согласие экспертов - 87,5%. Степень достоверности доказательств – очень низкая.
4 различных вида пробиотика в дозировке 4 × 10[7] - 5.2 × 10[10] колониеобразующих единиц были проанализированы на способность устранять диарею у 283 пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Большинство из них не продемонстрировали выраженного влияния на диарею, а одна публикация даже указала на наличие серьёзного ухудшения состояния пациентов с диареей после приёма курса пробиотиков. Также подобным препаратам не удалось устранить диарею у пациентов пожилого возраста, у пациентов с функциональными расстройствами кишечника, а также у людей с твёрдым стулом. 2 исследования показали положительную роль таких препаратов в лечении диареи у пациентов с непереносимостью лактозы.
Заявление №10: для пациентов, принимающих курс антибиотиков, определённые виды пробиотиков полезны в качестве дополняющей терапии, чтобы предотвратить или уменьшить продолжительность ассоциированной диареи. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – высокая.
13 исследований 10 различных пробиотических препаратов изучали их способность предотвращать и/или устранять диарею, вызванную приёмом антибиотиков у 6091 пациентов. Некоторые работы выявили значительный положительный эффект пробиотиков на устранение диареи у таких пациентов, по сравнению с эффектом плацебо. Одно исследование показало, что такие препараты способны лишь сократить длительность диареи, вызванной антибактериальной терапией. Остальные публикации не продемонстрировали наличия выраженных эффектов пробиотических препаратов у таких пациентов.
Заявление №11: для пациентов, получающих эрадикационную терапию H.pylori, определённые пробиотики полезны в качестве дополнительного курса лечения для предотвращения или уменьшения продолжительности / интенсивности ассоциированной диареи. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – высокая.
В семи исследованиях оценивали влияние 9 различных пробиотиков (в дозировке от 2 × 10[6] до 2 × 10[10] колониеобразующих единиц в день) при диарее в качестве побочного эффекта эрадикационной терапии H. pylori у 1480 пациентов. Пять исследований сообщили о значительном преимуществе конкретных пробиотических методов лечения при данном состоянии, по сравнению с плацебо. Однако результаты двух работ были неоднозначными, в одной из которых положительное влияние пробиотиков на устранение диареи наблюдалось после первой недели лечения, но ослабело на второй неделе, а в другой наблюдалось лишь сокращение длительности диареи, но не частоты стула.
Качество жизни, связанное с состоянием здоровья
Заявление №12: после приёма определённых видов пробиотиков, облегчение симптомов болезни приводит к улучшению некоторых аспектов качества жизни, связанных со здоровьем. Согласие экспертов - 87,5%. Степень достоверности доказательств – низкая.
Качество жизни, связанное с состоянием здоровья, было проанализировано в 25 различных исследованиях, оценивавших 21 разновидность пробиотических препаратов. Два исследования двух разных пробиотиков сообщили о значительном улучшении качества жизни после приёма этих препаратов, что было выявлено у женщин с расстройствами желудочно-кишечного тракта лёгкой степени, а также после улучшения показателей здоровья у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, по сравнению с плацебо. Ещё одна подобная работа не выявила никаких существенных улучшений качества жизни у пациентов с запорами, даже после 6 недель лечения. Врачи, исследовавшие влияние двух различных видов пробиотиков на пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, сообщили о значительном повышении результатов по Шкале Оценки Качества Жизни, а также об улучшении физических, социальных и умственных аспектов жизни таких пациентов. Также было выявлено снижение «уровня беспокойства по поводу состояния здоровья» у людей, страдающих синдромом раздражённого кишечника. Определённая доля научных работ не выявила значительного изменения качества жизни после приёма курса пробиотических препаратов.
Побочные эффекты
Заявление №13: пробиотики являются весьма безопасными препаратами с минимальным количеством побочных эффектов, подходящими для лечения широкого спектра желудочно-кишечных расстройств. Согласие экспертов - 100%. Степень достоверности доказательств – высокая.
Данные о безопасности пробиотических препаратов были представлены в 50 различных исследованиях. Большинство из них не выявили значимых побочных эффектов, вызванных приёмом пробиотиков. 43 исследования не обнаружили существенных различий в безопасности между 37 определёнными пробиотическими препаратами и плацебо.
В одном исследовании, где принимали участие пациенты с синдромом раздражённого кишечника, 2 пациента в группе прекратили участие из-за появления неблагоприятных эффектов после приёма пробиотиков (умеренная тошнота и тяжелая экзантема). Однако наиболее часто встречаемые побочные эффекты (усталость, зуд и диарея) наблюдаются в группе участников, принимающих пробиотики, также редко, как и в группе плацебо. В некоторых научных работах также сообщалось о проявлении таких нежелательных последствий курса лечения, как головные боли, зудящая сыпь по телу, и другие. Большая часть побочных эффектов возникает у пациентов с синдромом раздражённого кишечника, в то время как пациенты с другими видами желудочно-кишечных расстройств жалуются на появление нежелательных последствий гораздо реже.
Обсуждение результатов
Целью данного обзора является анализ результатов последних исследований, посвящённых использованию пробиотических препаратов при различных гастроинтестинальных заболеваниях, а также пересмотр основных заявлений, сформулированных во время первоначального консенсуса, в свете появления новых данных об этих препаратах.
Результаты 33 новых исследований, в дополнение к данным 37 публикаций, включённых в первоначальный обзор, значительно упрочили доказательную базу о роли пробиотиков в лечении гастроинтестинальных расстройств за последние 5 лет. Более того, к информации из новых рандомизированных контролируемых исследований, включающих пациентов с синдромом раздражённого кишечника, прибавилось большое количество научных работ с пациентами, страдающими другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (лёгкие формы пищеварительных расстройств, пациенты с непереносимостью лактозы, пациенты, принимающие антибиотики или эрадикационную терапию H. pylori). Количество пробиотических препаратов, включенных в консенсус, увеличилось с 32 до 54. После оценки доказательств никаких новых заявлений не было разработано, а формулировка первоначальных заявлений осталась неизменной. Степень достоверности доказательств, установленная с использованием системы GRADE, была оценена как «высокая» для 5 заявлений, «умеренная» для 2, «низкая» для 4 и «очень низкая» для 2. Она осталась неизменной для всех 5 утверждений, которым ранее была присвоена высокая достоверность доказательной базы и 100% -ное согласие, но снизилась для 2 из 4 заявлений, степень достоверности которых ранее считалась умеренной и с которыми согласились 70-100% экспертов, а также для 1 из 3 заявлений, ранее обладавших низкой степенью достоверности доказательств и 60-90%-ным согласием.
Существует несколько возможных объяснений снижения степени достоверности доказательств некоторых заявлений после проведения последнего обзора. Серьёзным затруднением является большое разнообразие симптомов желудочно-кишечных расстройств в сочетании с неизученным до конца механизмом действия пробиотических штаммов широкого спектра действия. Помимо увеличения количества участвующих пациентов, в первоначальные и новые исследования были включены разные пробиотические препараты; из 32 пробиотиков, проанализированных в изначальных научных работах, только 6 были включены в обновлённые публикации, появившиеся с 2012 года. Вероятно, 22 новых препарата, оцененных в последнем обзоре, были менее эффективны в лечении различных заболеваний, чем те, которые были включены в предыдущий консенсус.
Снижение достоверности доказательной базы положительных эффектов пробиотиков было также отражено в уровне согласия экспертов с заявлениями, достигнутого в ходе широкого процесса голосования Delphi. Например, подобное снижение уровня согласия наблюдалось для первого и тринадцатого заявлений первоначального консенсуса. Вероятно, эта тенденция отражает убеждённость экспертов в том, что база доказательных данных о безопасности пробиотиков остаётся ограниченной по сей день.
Однако присутствуют также заявления, доверие экспертов к которым увеличилось после появления новых доказательств. Повышение уровня согласия отмечается у одиннадцатого заявления с 60% до 87,5%, что объясняется появлением новых рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых указывают на наличие выраженного положительного эффекта пробиотиков в лечении диареи, вызванной приёмом определённых лекарственных средств.
Несмотря на то, что существует множество данных, подтверждающих пользу использования различных штаммов пробиотиков для облегчения симптомов гастроинтестинальных расстройств, крупные метаанализы остаюся трудно выполнимыми из-за отсутствия сопоставимых данных, доступных для отдельных специфических пробиотических штаммов. Строго говоря, необходимо несколько исследований, оценивающих один и тот же пробиотический препарат в одинаковых дозах. Также существуют трудности с проведением научных работ, исследующих влияние сразу нескольких пробиотиков, поскольку это усложняет установление точной роли отдельных штаммов в лечении симптомов синдрома раздражённого кишечника и степени их вклада в эффективность композиционных пробиотиков. Сравнение различных штаммов может также поставить под сомнение любой положительный эффект отдельных пробиотических препаратов; однако многие из подобных анализов показали положительный эффект пробиотиков.
Для метаанализов более правильным с научной точки зрения является проведение рандомизированных контролируемых исследований, в которых участникам назначается один и тот же пробиотик с одним штаммом и по сравнению с плацебо. Недавно было проведено несколько небольших метааналитических исследований, в которых изучалось влияние определённых индивидуальных пробиотиков на симптомы некоторых заболеваний кишечника, с использованием данных, выявленных в нашем систематическом обзоре, с результатами, показывающими положительное влияние пробиотиков, по сравнению с плацебо. Систематический обзор научных работ оценивал влияние ферментированного молока с Bifidobacterium animalis subsp. и молочнокислыми бактериями на симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта у взрослых. Медицинские данные 598 участников были оценены с использованием моделей случайных эффектов. Результаты анализа показали, что потребление определённого пробиотика ассоциировалось со значительным улучшением работы пищеварительной системы, по сравнению с плацебо. Мета-анализ влияния Saccharomyces cerevisiae на симптомы у пациентов с синдромом раздражённого кишечника использовал данные из 2 исследований (оба из которых включены в данный обзор). Авторы отметили, что пациенты, принимающие пробиотические препараты, значительно чаще сообщали об уменьшении боли / дискомфорта в животе и улучшении консистенции стула. В другом недавнем обзоре изучалось влияние Bifidobacterium longum subsp. Infantis на пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Анализ данных 5 исследований показал, что потребление лишь одного пробиотика B. infantis не влияет на симптомы желудочно-кишечных расстройств, однако пациенты, которые принимали комбинацию пробиотиков, содержащую B. infantis, сообщали о значительном уменьшении боли в животе и вздутии живота. Другие недавние исследования изучали, являются ли пробиотики полезными для профилактики инфекции Clostridium difficile, сообщая как о положительных, так и об отрицательных результатах.
Более того, данный систематический обзор выявил убедительные доказательства положительного эффекта пробиотиков в профилактике диареи, вызванной терапией эрадикации H.pylori. Все 6 выявленных исследований показали устранение диареи после приёма пробиотических препаратов, по сравнению с плацебо. Эти выводы подтверждаются результатами двух последних метаанализов, каждый из которых анализировал влияние нескольких видов пробиотиков на побочные эффекты эрадикационной терапии H.pylori, и, в частности, на диарею. Первый мета-анализ рассматривал 13 различных научных работ, включающих в общей сложности 2306 пациентов, и выявил снижение риска возникновения диареи в группе пациентов, принимающих пробиотики, по сравнению с группой, принимающей плацебо. Lactobacillus как самостоятельный пробиотик, так и в составе комплекса различных штаммов, является эффективным в профилактике диареи. Аналогичным образом, второй метаанализ, в котором участвовали 4515 пациентов из 30 рандомизированных контролируемых исследований, обнаружил значительное снижение риска появления диареи при приёме пробиотиков в дополнение к стандартной тройной терапии, по сравнению с группой участников, принимающей только тройную терапию. Добавление пробиотиков к стандартной тройной терапии также значительно увеличило количество случаев положительного исхода лечения.
Группа экспертов составила 3 общие рекомендации для практикующих врачей. Определённые группы пробиотиков играют положительную роль в лечении синдрома раздражённого кишечника, а также могут использоваться в качестве дополнения к традиционному лечению. Эксперты также рекомендуют выбирать пробиотические штаммы на основании симптомов пациента, клинических показаний и имеющихся данных; ни один пробиотик не устраняет полный спектр симптомов синрома раздражённого кишечника. Наконец, эксперты советуют принимать курс пробиотических препаратов при лечении хронических болезней пищеварительного тракта в течение минимум одного месяца, выбор дозы должен основываться на имеющихся данных и рекомендациях производителей.
За последние пять лет, с момента публикации первоначального обзора, количество доказательств положительного влияния пробиотиков на устранение симптомов различных заболеваний желудочно-кишечного тракта удвоилось. После оценки этих доказательств, с использованием той же строгой методологии, что и раньше, выдвинутые заявления остаются неизменными, и вновь был достигнут консенсус. Это свидетельствует о том, что практикующие врачи могут оставаться уверенными в том, что пробиотики играют важную роль в лечении различных пищеварительных расстройств.
