Аденокарцинома желудка. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

Что такое аденокарцинома желудка?

Аденокарцинома желудка – это злокачественная опухоль из клеток желудочного слизистого эпителия (самый внутренний слой, который контактирует с желудочным содержимым). Она является одной из разновидностей рака желудка, причем самой распространенной. На ее долю приходится до 90 - 95% всех злокачественных патологий желудка. Остальными типами желудочного рака могут быть плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак и некоторые другие. Все они отличаются от аденокарциномы видом раковых клеток. Так, например, недифференцированный рак желудка возникает из очень молодых клеток, которые невозможно как-либо классифицировать, потому что они еще недостаточно развились (при аденокарциноме же, само новообразование состоит из клеток слизистой оболочки желудка, точнее, из высокоразвитого цилиндрического эпителия).

Как часто появляется аденокарцинома желудка?

Аденокарцинома желудка возникает очень часто у лиц мужского пола. По некоторым данным, у них данный недуг встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем у женщин, что напрямую связано с вредными привычками (курением, употреблением алкоголя) и нерациональным питанием. Эта патология обычно появляется в возрасте 50 – 70 лет, хотя существуют определенные формы аденокарциномы, которые могут наблюдаться у совсем молодых мужчин и женщин. В Российской федерации (и в мире) аденокарцинома входит в шестерку самых распространенных онкозаболеваний, уступая место лишь раку кожи, груди, легкого, предстательной железы и кишечника. По показателю смертности же (согласно статистике всемирной организации здравоохранения), она занимает третье место и сразу следует за раком легкого и кишечника.

Аденокарцинома желудка в 60 – 75% всех случаев возникает либо в его пилорическом отделе (то место, вблизи которого желудок соединяется с тонким кишечником), либо в области его кардии (где пищевод соединен с желудком). Она также нередко появляется в районе малой кривизны желудка (в 10 – 20% случаев), которая представляет собой его вогнутый внутренний край. В других отделах желудка аденокарцинома встречается гораздо реже.

Механизм развития и причины аденокарциномы желудка

Механизм развития аденокарциномы желудка очень сложен и не до конца изучен. Известно, что данная патология возникает в результате неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку желудка различных внешних и внутренних вредных факторов. Под их действием в клетках слизистой желудка происходит повреждение структуры ДНК (генетического содержимого), из-за чего они начинают мутировать (патологически изменяться), становятся анормальными и неподконтрольными организму. К внешним факторам риска, которые могут способствовать появлению аденокарциномы желудка, можно отнести нездоровый образ жизни, нерациональное питание, оперативные вмешательства на желудке, разнообразные профессиональные вредности, инфекции. Внутренними факторами риска являются врожденная предрасположенность и предраковые заболевания желудка.

Правильное и своевременное питание играет большую роль в профилактике аденокарциномы желудка. Уже доказано, что постоянное потребление жирной, жаренной, соленой пищи, лишенной достаточного количества растительных продуктов питания (например, фруктов и овощей), значительно увеличивает риск появления данного злокачественного новообразования. Курение и периодическое употребление алкоголя, особенно на голодный желудок, приносят серьезный вред слизистой оболочке желудка, вследствие чего она может существенно повреждаться, что в некоторых случаях способствует возникновению аденокарциномы.

Работа в тяжелых производственных условиях на химических заводах и фабриках также может сказаться на состоянии желудка. Дело в том, что некоторые химические вещества, встречаемые в современной промышленности, могут оказывать канцерогенное действие (то есть повреждающее действие, вызывающее необратимые изменения в генетическом аппарате клеток) на слизистую оболочку желудка и, тем самым, вызывать аденокарциному желудка. Такие вещества называют канцерогенами. В настоящее время известно огромное количество химических канцерогенов. Ими могут быть, например, хром, асбест, винилхлорид, диметилнитрозамин, продукты переработки резины, минеральных масел, тетрахлородибензодиоксин и др.

Операции на желудке служат одним из важных предрасполагающих факторов, способствующих развитию в этом органе аденокарциномы. Если пациент в прошлом перенес какое-либо оперативное вмешательство на желудке или двенадцатиперстной кишке (начальный отдел тонкого кишечника, примыкающий к желудку), то вероятность появления у него аденокарциномы резко возрастает. Согласно статистике, хирургическая резекция (удаление части) желудка при его язве (или язве двенадцатиперстного кишечника) повышает риск возникновения аденокарциномы в 2 – 4 раза.

Очень высокий злокачественный потенциал также имеют другие типы оперативных вмешательств на желудке, такие как гастродуоденостомия (создание сообщения между желудком и кишечником), пилоропластика (удаление участка пилорического отдела желудка), ваготомия (удаление окончаний блуждающего нерва, иннервирующего желудок).

Химиотерапевтическое и лучевое лечение лимфомы Ходжкина (опухоль системы крови) в подростковом и детском возрасте и продолжительный курс терапии с использованием антисекреторных желудочных препаратов (блокаторов протонной помпы, ингибиторов гистаминовых рецепторов) иногда могут являться ятрогенными факторами риска развития аденокарциномы желудка.

Инфицирование некоторыми биологическими агентами, такими как вирус Эпштейна Барр (относится к 4 типу вирусов герпеса) и бактерией Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) может служить причиной появления аденокарциномы желудка. На сегодняшний день уже ясно, что эти два микроорганизма способны вызвать необратимые повреждения в слизистой оболочке желудка, способствующие ее опухолевому перерождению. При микробиологическом исследовании вирус Эпштейна Барр обнаруживают у 5 – 10% всех пациентов с раком желудка. Бактерия Helicobacter pylori встречается у них намного чаще, поэтому недаром эти микробы относят к канцерогенам первой группы (то есть факторам, с уже доказанным вредным воздействием на человеческий организм, которое в будущем провоцирует появление злокачественных новообразований).

Врожденная предрасположенность – это один из самых серьезных факторов риска развития аденокарциномы желудка. Этот фактор, в отличие от большинства других, нельзя как-либо устранить или снизить его влияние на дальнейшую судьбу пациента. Врожденная предрасположенность к аденокарциноме желудка имеется у людей, являющихся носителями мутантных (анормальных) генов CDH1, белка р53 (регулирует размножение клеток), COX-2 (фермент, участвующий в образовании простагландинов), BCL2 (регулятор генетически запрограммированной клеточной гибели), c-myc (белок, контролирующий деление и развитие клеток) и многих других.

Мутация в гене CDH1, который кодирует белок Е-кадгерин, является основной причиной возникновения у пациента, так называемого, семейного рака желудка. Этот белок отвечает за межклеточные соединения, перемещение клеток относительно друг друга и их размножение, поэтому нарушение его функции существенно коррелирует (взаимосвязано) с различными злокачественными новообразованиями не только ткани желудка, но и некоторых других органов (яичников, молочной железы, кишечника и др.).

Аденокарцинома желудка в редких случаях может иметь место при определенных онкологических патологиях. Например, она может возникать при синдроме Ли-Фраумени, наследственном раке прямой кишки неполипозного типа, семейном аденоматозном полипозе толстого кишечника, синдроме Пейтца–Егерса и др. Все эти заболевания также генетически обусловлены, что позволяет их отнести к факторам врожденной предрасположенности аденокарциномы желудка.

Некоторые болезни желудка не злокачественного генеза (происхождения) обладают канцерогенным потенциалом, то есть они могут со временем трансформировать его слизистую оболочку в аденокарциному. Из-за этого их называют предраковыми заболеваниями. Они служат своеобразным фоном, благоприятной средой для онкологического перерождения эпителия слизистой оболочки желудка. При предраковых заболеваниях желудка его нормальный эпителий постоянно повреждается и не успевает адекватно восстанавливаться, что создает существенный дисбаланс в структуре слизистой оболочки. Если такие болезни не лечить, то у пациента резко повышаются шансы заполучить аденокарциному желудка.

Аденокарцинома желудка чаще всего возникает на почве следующих предраковых заболеваний:

• Атрофический гастрит. Атрофический гастрит – это патология, при которой наблюдается длительное воспаление слизистой оболочки желудка, способствующее постепенному снижению ее функциональности. Атрофический гастрит в 4 – 17 раз увеличивает риск возникновения у пациента аденокарциномы желудка. Он является основным предраковым заболеванием (до 70 – 90% случаев)
• Аденоматозные полипы желудка. Встречаются очень редко. Они представляют собой доброкачественные опухоли и похожи на небольшие выросты, обращенные в просвет желудка. Вероятность превращения аденоматозных полипов в аденокарциному желудка всегда варьирует (от 5 до 70%) и зависит от индивидуальных особенностей организма пациента.
• Болезнь Менетрие. Болезнь Менетрие – желудочное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся значительным утолщением слизистой оболочки желудка и ее подслизистого слоя, за счет формирования крупных складок.
• Язвенная болезнь желудка. При данной болезни на слизистой оболочке желудка появляется один или несколько местных дефектов, в результате чего она оголяется и постепенно замещается соединительной тканью с образованием рубца. Язва желудка является одним из самых редких предраковых состояний для развития аденокарциномы.
• Пернициозная анемия. Пернициозная анемия (или болезнь Аддисона-Бирмера) – болезнь, вызванная недостатком в организме витамина В12. Она имеет аутоиммунное происхождение и довольно часто ассоциируется с серьезными атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка. Аденокарцинома желудка на фоне пернициозной анемии возникает в 0,5 – 11% случаев.

Анатомия желудка

Желудок представляет собой полый орган, являющийся важной частью пищеварительной системы. Пища, попав в желудок, подвергается обработке желудочным соком, который насыщен ферментами и соляной кислотой. Эти вещества помогают размельчить ее на составные части, чтобы в дальнейшем организм легче усваивал ценные питательные вещества – белки, жиры и углеводы. По своей внешней форме желудок напоминает крючок или чулок, пятка которого обращена в левую сторону. Расположен он в верхней половине брюшной полости (живота). Сверху с ним соединяется пищевод, доставляющий пищу из ротовой полости, а снизу – двенадцатиперстная кишка. Эта кишка относится к начальному отделу тонкого кишечника. В нее пищевые массы поступают сразу после обработки в желудке.

Желудок имеет уплощенную форму, когда не наполнен. У него выделяют переднюю стенку, которая обращена к передней поверхности живота, и заднюю стенку, локализующуюся на его противоположной стороне. Сверху и снизу эти стенки сходятся, формируя края желудка. Верхний край этого органа называется малой кривизной желудка, а нижний, более длинный – большой кривизной желудка. Это очень важные регионы желудка, так как в них к желудочным стенкам подходят сосуды и нервные стволы. Этот орган пищеварительного тракта соседствует со многими органами. Сзади его стенка примыкает к селезенке, левой почке, левому надпочечнику, аорте, поджелудочной железе. Спереди него и справа находится печень, сверху - диафрагма – мышечная пластинка, отделяющая грудную и брюшную полость. Нижний участок передней поверхности желудка прилежит к передней стенке живота в эпигастральной зоне. Эта область локализуется непосредственно под грудиной.

Анатомически и функционально желудок разделен на несколько основных частей. Нижняя часть желудка, которая стыкуется с двенадцатиперстной кишкой, называется пилорическим отделом желудка. Здесь расположен привратник желудка – специальный мышечный клапан (сфинктер), перекрывающий и открывающий доступ из желудка в кишечник. Чуть выше этой части, прямо посередине желудка находится тело желудка. За ним, немного ближе к пищеводу примыкает кардиальный отдел желудка. Тут также имеется клапан (нижний пищеводный сфинктер или кардиальный сфинктер). Он регулирует последовательное поступление пищи в желудок из пищевода. Слева от пищевода и выше от тела желудка находится куполообразное расширение – дно желудка.

Говоря от внутреннем строении стенок желудка, стоит отметить, что они не такие уж толстые. Все стенки желудка (как передняя, так и задняя) состоят из трех основных слоев. Самым внутренним слоем желудка, который контактирует с пищей, является слизистая оболочка желудка, прикрепленная к подслизистой основе. Она выстлана однослойным призматическим секреторным эпителием, богата различными железами и образует многочисленные складки на своей поверхности, что отражается на рельефе желудка. Слизистая оболочка желудка вырабатывает желудочный сок. Сразу под подслизистой основой можно выявить мышечную оболочку, состоящую из гладкомышечных клеток. Эта оболочка необходима для изменения объема желудка при принятии пищи и его моторики, то есть для сократительных движений, помогающих продвигать и перерабатывать пищевые массы. Снаружи мышечной оболочки желудок покрыт брюшиной. Она похожа на очень тонкий листок. Брюшиной покрыты многие органы и ткани внутри брюшной полости.

Кровоснабжение желудок получает из левой и правой желудочных артерий. Эти артерии проникают в желудок через малую его кривизну. Кровь также притекает к нему по левой и правой желудочно-сальниковым артериям, которые являются ответвлениями селезеночной и гастродуоденальной артерий. Венозную кровь удаляют из желудка одноименные вены, впадающие потом в бассейн портальной вены. Вся лимфатическая жидкость эвакуируется в ближайшие региональные лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Такие узлы сосредоточены вблизи большой и малой кривизны желудка. От кардиального отдела желудка лимфа поступает в кардиальные лимфатические узлы. Желудок иннервируется блуждающим нервом и чревным сплетением.

Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал

Формы и стадии аденокарциномы желудка

Согласно всемирной организации здравоохранения к злокачественным новообразованиям желудка относят аденокарциному, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак (адено-плоскоклеточный рак), недифференцированный рак, хориокарциному, карциносаркому, неклассифицируемый рак. Поскольку около 95% всех онкологических заболеваний желудка приходится на аденокарциному, то термин «рак желудка», в большинстве случаев, подразумевает собой именно эту патологию. Такое разделение всех видов опухолей желудка осуществлено с учетом гистологических (тканевых) черт каждого из злокачественных новообразований и получило название международной гистологической классификации рака желудка.

Помимо деления рака желудка по типам тканей, в данной классификации также учитываются некоторые структурные особенности аденокарциномы. Исходя из этих особенностей, ее разделяют на слизистую, папиллярную, тубулярную и перстневидноклеточную. Разница между этими аденокарциномами практически всегда видна в микроскоп при гистологическом исследовании, внешне их довольно трудно отличить друг от друга.

Кроме международной классификации рака желудка, существует еще одна гистологическая классификация (по Лаурену). В ней сказано, что все виды рака желудка (аденокарциномы) можно разделить на три основные категории. Первой категорией является кишечный тип рака желудка. Опухоли желудка такого типа по внутреннему строению очень напоминают злокачественные новообразования кишечника, имеют богатое железистое тканевое строение и, преимущественно, состоят из цилиндрического эпителия. Аденокарцинома кишечного типа обычно появляется постепенно (у нее имеется определенная стадийность злокачественной перестройки желудочной ткани) и чаще всего локализуется в нижних отделах желудка. Большую роль в развитии данного типа опухолей играют экзогенные (внешние) факторы, такие как инфекции, нерациональное питание, оперативные вмешательства на желудке, разнообразные профессиональные вредности и др.

Ко второй категории отнесен диффузный тип рака желудка. Аденокарциномы этого типа состоят из большого количества перстневидных клеток (аномальных раковых клеток, заполненных слизью). Основной причиной развития таких аденокарцином служит мутация в гене CDH1, который кодирует белок Е-кадгерин, который регулирует правильное взаимодействие между мембранами различных клеток. Диффузный тип рака желудка имеет мультифокальную структуру (то есть в слизистой оболочке желудка появляется сразу множество мелких раковых очагов) и очень агрессивный злокачественный потенциал. Эта форма рака наиболее часто появляется в совсем молодом возрасте и очень трудно поддается лечению. В третью квалификационную категорию по Лаурену внесен смешанный тип рака желудка, сочетающий в себе признаки двух вышеупомянутых типов рака (кишечного и диффузного).

Аденокарцинома может возникать в абсолютно любой части желудка. В основном, ее обнаруживают в самом его нижнем отделе (пилорическая часть желудка), чуть реже в области малой кривизны желудка и его кардиального участка (вблизи пищевода). В других отделах желудка данный вид злокачественной опухоли встречается очень редко (меньше 10 – 15% в сумме). Однако для облегченного понимания сути патологического процесса, в медицинском сообществе существует также классификация, учитывающая конкретную локализацию рака желудка.

Эту классификацию называют международной классификацией болезней (или МКБ). Она внедрена повсеместно в мире всемирной организацией здравоохранения. Каждая болезнь (или ее разновидность) в ней имеет строго определенную кодировку, состоящую из латинских букв и цифр. Кодирование необходимо для постановки правильного стандартизированного диагноза, предотвращения путаницы между врачами различной специальности, улучшенного сбора статистической медицинской информации, а также профилактики утечки конфиденциальной информации о пациенте.

Классификация рака желудка в зависимости от его местоположения по МКБ-10

Аденокарцинома желудка не всегда похожа на некую анормальную крупную структуру, мешающую его нормальной работе. Она может быть расположена внутри желудочной стенки и при этом не выбухать в просвет этого полого органа. Это создает значительные трудности в ранней диагностике аденокарциномы желудка. Из-за этого была создана так называемая макроскопическая (визуальная) классификация рака желудка. В эту классификацию включена более ранняя классификация по Борману (за 1926 год), учитывающая только поздние стадии рака желудка (распространенный рак желудка) и современная классификация Японского Общества Эндоскопистов. Последняя классификация призвана уточнить и разграничить между собой ранние стадии рака желудка (поверхностный рак желудка), при которых поврежденными оказываются только слизистая оболочка желудка и ее подслизистый слой.

Макроскопическая классификация рака желудка

В онкологической практике широко распространенна классификация «TNM». Эта классификация является международной. В ней подробно объясняются стадии злокачественных заболеваний различных органов и систем, в том числе и желудка. Первая буква «Т» в аббревиатуре «TNM» означает - tumor (то есть опухоль). Она характеризует само опухолевидное образование и его структуру.

Вторая буква служит сокращением слова - nodus (или узел) и учитывает степень метастазирования рака (аденокарциномы) желудка в ближайшие (региональные) лимфатические узлы. Под метастазированием понимается процесс, при котором опухолевые клетки проникают в другие ткани и начинают там расти и размножаться, формируя, в конечном итоге, вторичные опухолевые очаги. Последняя буква «M» указывает на наличие отдаленных метастазов. При таких метастазах, опухолевые клетки заносятся далеко от основного места поражения, из-за чего поражаются другие органы (например, печень, головной мозг, легкие и др.).

Рядом с каждой буквой в международной классификации «TNM», как правило, стоит определенная цифра. С увеличением цифрового значения, повышается и стадия аденокарциномы желудка. Чем выше стадия, тем серьезнее онкологическая патология. Таким образом, каждая стадия рака желудка, по данной классификации, должна иметь три компонента, которые подробно описывают основную опухоль, степень ее внедрения в его стенки, присутствие метастазов, их количество и приблизительную локализацию.

Стадии аденокарциномы желудка по международной классификации «TNM»

Симптомы аденокарциномы желудка

Симптомы аденокарциномы желудка всегда разнообразны. Не существует каких-либо специальных симптомов, которые могли бы с высокой вероятностью указать на рак желудка. Возникновение тех или иных симптомов зависит от большого количества факторов, например, местоположения злокачественного новообразования в желудке, его величины, формы, характера роста, прорастания в соседние ткани (толстый кишечник, диафрагму, плевру, поджелудочную железу и др.), наличия у пациента дополнительных болезней, метастазов в других органах.

Большинство симптомов чаще всего появляется в поздних стадиях данной онкологической патологии, когда опухоль достигает огромных размеров, поражает стенки желудка, уменьшает его полостной объем, затрудняет продвижение пищевого комка из желудка в начальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). В начале заболевания у подавляющей части больных отмечается бессимптомное клиническое течение. Тогда же возможны некоторые обострения в тех случаях, если пациент перебарщивает с употреблением алкоголя, жирной пищи или нерегулярно питается.

При аденокарциноме желудка могут появиться следующие симптомы:

• дисфагия и неприятные ощущения при глотании;
• болевые ощущения в животе и за грудиной;
• снижение массы тела;
• пищевые расстройства;
• тошнота и рвота;
• анемия и мелена;
• общая слабость;
• лимфаденопатия.

Дисфагия и неприятные ощущения при глотании

Если аденокарцинома возникла у пациента в области кардиального отдела или дна желудка, то одним из первых и основных симптомов будет дисфагия (нарушение проглатывания пищи). Появляется данный симптом не сразу. Вначале такой пациент, как правило, будет чувствовать какие-то неприятные царапающие ощущения, иногда жжение или болезненность в районе грудины после глотания.

По мере своего роста, опухоль начнет механически блокировать нормальный транзит пищевых масс из пищевода в желудок. Поэтому при каждом акте потребления пищи, больному, для улучшения проглатывания, потребуется выпивать воду. Помимо обычной механической обструкции (закупорки), дисфагия при аденокарциноме кардии также может быть спровоцирована нарушением моторики (сократительной активности) желудка. Дело в том, что при существенной инфильтрации (внедрении) злокачественное образование может прорасти внутрь мышечной стенки желудка, в результате чего она утратит способность к сократительным движениям.

В конечных стадиях аденокарциномы желудка нарушается проходимость для пищи не только твердой консистенции (как это наблюдается в начале), но и жидкой. Это приводит к тому, что пища вообще не попадает в желудок и вся застревает в пищеводной трубке. Данное состояние очень тяжелое и требует оперативного вмешательства, потому как пациенты очень быстро слабеют от недостатка питательных веществ и серьезно обезвоживаются.

Болевые ощущения в животе и за грудиной

Болевые ощущения в животе при аденокарциноме желудка являются самым распространенным симптомом. В начальных стадиях заболевания пациенты могут испытывать некий дискомфорт и тяжесть в верхней области живота – месте локализации желудка. Такой дискомфорт может быть связан с приемом пищи, а может возникать спонтанно, в полном покое. По мере роста злокачественного новообразования, дискомфорт может сменяться периодическими болями в эпигастральной зоне живота (расположена, как раз, под грудиной). Интенсивность, время появления и длительность болевого синдрома всегда индивидуальны. Когда опухоль достигает больших размеров, боли нередко становятся постоянными и тяжело поддаются медикаментозному купированию.

Механизм возникновения болевых ощущений связан с несколькими механизмами и зависит от локализации аденокарциномы желудка. При расположении опухоли в области его тела и пилорической части, болевые ощущения долго не беспокоят пациента. Однако потом, когда она прорастает серозную оболочку желудка и начинает инфильтрировать забрюшинное пространство, повреждая при этом чувствительные нервные окончания, боли в животе начинают появляться. Аденокарцинома тела желудка в редких случаях может инфильтрировать поджелудочную железу, что порой сопровождается болевыми ощущениями, которые наблюдаются у больных с панкреатитом. Они являются сильными и опоясывающими (охватывают всю верхнюю часть живота).

При локализации новообразования в зоне дна и кардии желудка, болевые ощущения часто возникают в области левого подреберья, грудины и между лопатками, в связи с чем таких пациентов периодически направляют к врачу-кардиологу (боли похожи на проявления стенокардии). Такие боли появляются из-за врастания опухоли в диафрагму (мышечная ткань, разделяющая грудную и брюшную полости) и плевру (оболочка, выстилающая изнутри грудную полость). Существует и другое объяснение их происхождения. В поздних стадиях онкологического заболевания, большие размеры опухоли мешают адекватному прохождению пищи по пищеводу, вследствие чего его моторика усиливается. Именно в результате таких чрезмерных сокращений и развиваются боли, характерные для стенокардии.

В поздних стадиях аденокарциномы желудка болевые ощущения могут наблюдаться и с правой стороны от желудка – в правом подреберье. Чаще всего боли такого характера развиваются при поражении печени опухолевыми метастазами. Болевой синдром в таком случае, как правило, ассоциируется с увеличением печени и селезенки в размерах, желтухой (пожелтение кожных покровов) и асцитом (накоплением в брюшной полости жидкости).

Снижение массы тела

Снижение массы тела является одним из постоянных симптомов аденокарциномы желудка. Снижение веса у таких пациентов, в основном, обусловлено нарушением проходимости желудка. Пищевые массы, при таком раке, не проходят дальше в кишечник, вследствие чего организм пациента не может усвоить питательные вещества из еды, поскольку слизистая оболочка желудка не выполняет такой функции. Такой механизм похудения больше характерен для опухолей желудка больших размеров, которые механически могут блокировать пути продвижения пищевого комка по желудку.

Также снижение проходимости желудка может встречаться в тех случаях, когда аденокарцинома сильно прорастает в стенки желудка, значительно повреждая при этом его мышечную оболочку в районе кардиального сфинктера (соединение между желудком и пищеводом) и привратника (соединение между желудком и тонкой кишкой) желудка. При таком повреждении серьезно нарушается функция эти двух сфинктеров. Они находятся постоянно в сжатом состоянии и не могут открываться вовремя (для того чтобы пищевой комок поступил из пищевода в желудок или в тонкий кишечник из желудка). Застой пищи в желудке создает ложное чувство сытости, что заставляет пациентов меньше употреблять еды и воды, из-за чего они быстро обезвоживаются и ослабевают.

Пищевые расстройства

У пациентов с аденокарциномой желудка часто встречаются разнообразные пищевые расстройства. К ним относят отвращение к мясным изделиям, сладкому, быстрое насыщение, ощущение переполнения желудка после приема пищи. Механизм появления последних двух симптомов обычно спровоцирован увеличенной опухолью, которая замещает внутреннюю часть желудка, в результате чего его истинный объем уменьшается. Отвращение к определенным продуктам возникает из-за нарушения эвакуации содержимого из желудка в тонкий кишечник.

Помимо вышеперечисленных симптомов, у больных также могут возникать отрыжка и изжога. На начальных этапах развития аденокарциномы при отрыжке не наблюдается неприятного запаха изо рта. Потом, при нарастании признаков желудочного застоя, противный запах все-таки появляется. Похож он на запах тухлых яиц. Изжога нередко сочетается с отрыжкой и вызвана забросом желудочного сока в пищевод.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота в начале заболевания могут и не возникнуть. На более поздних этапах, когда злокачественное новообразование уже повреждает стенки желудка и серьезно замедляет прохождение пищи через желудок в тонкий кишечник, эти два симптома появляются. Тошнота и следующая за ней рвота помогают пациенту удалить пищевые массы, накопившиеся в желудке в течение целого дня, что приносит им значительное облегчение. В основном, эти симптомы можно наблюдать в послеобеденное или вечернее время (когда в желудке накапливается много пищи). В утренние часы тошнота и рвота не встречаются. При опухолях кардии и дна желудка еда может совсем не поступать в желудок и накапливаться в пищеводе. Тошнота и рвота в таких случаях может возникать рефлекторно, сразу после еды, в любое время суток.

Анемия и мелена

Аденокарциномы желудка периодически кровоточат. Это вызвано неправильным формированием опухолевых тканей и их распадом. При распаде злокачественного новообразования травмируются сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение. Его никак нельзя почувствовать. Единственными признаками такого кровотечения будут анемия (снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови) и мелена (почернение каловых масс). Развитие анемии у пациента с опухолью желудка достаточно частое явление. Ее появление может быть объяснено не только острой кровопотерей, но и частой рвотой. Изменение цвета каловых масс на черный, связано с распадом гемоглобина в желудочно-кишечной системе и превращением его в солянокислый гемин. Сам гемоглобин является основным компонентом эритроцитов (красных клеток крови).

Общая слабость

Появление общей слабости при аденокарциноме вначале обусловлено эндотоксикозом и анемией, в более поздних стадиях – частой рвотой (в результате затруднения продвижения пищи в тонкий кишечник) и нарушением правильного питания. Эндотоксикоз – это накопление в крови вредных токсичных веществ, которые неблагоприятно влияют на центральную нервную систему. При данной опухоли его возникновение связывают с периодическими изъязвлениями слизистой оболочки желудка, расположенной вблизи опухоли, ее инфицированием различными бактериями, а также частичным распадом самой опухоли. Такой распад и инфекция служат серьезными источниками эндотоксинов, воздействующих на головной мозг. Кроме общей слабости, у больных с аденокарциномой желудка может еще наблюдаться снижение трудоспособности, спад настроения, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, апатия (безразличие к происходящему).

Лимфаденопатия

Лимфаденопатия представляет собой увеличение лимфатических узлов. При аденокарциноме желудка могут увеличиваться различные группы лимфоузлов, локализующихся непосредственно под кожей (поверхностные лимфатические узлы) или вблизи некоторых органов (глубокие лимфатические узлы). Вызвано это опухолевым метастазированием. В поздних стадиях у больных с аденокарциномой желудка наблюдаются так называемые отдаленные метастазы (вторичные опухолевые очаги, формирующиеся в процессе заноса опухолевых клеток).

Наиболее часто пациент может обнаружить у себя увеличение подмышечных (метастазы Айриша), пупочных (метастазы сестры Марии Джозеф), подключичных (метастазы Вирхова) лимфатических узлов. Эти узлы считаются поверхностными, поэтому их выявляют с помощью пальпации. Увеличение глубоких лимфатических узлов (например, яичников, прямой кишки и др.) нельзя просто так выявить. Для этого используют специальные методы диагностических исследований (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и др.).

Диагностика аденокарциномы желудка

Обнаружить аденокарциному желудка на ранних стадиях очень тяжело, потому что у пациента продолжительное время могут не появляться какие-либо признаки и симптомы этого заболевания. Из-за этого такие опухоли выявляются уже на поздних стадиях, что явно снижает шансы выживаемости у больных. В медицинских учреждениях диагноз аденокарциномы желудка ставят на основании симптомов, данных внешнего осмотра, пальпации и результатов лабораторных и инструментальных исследований.

При внешнем осмотре и пальпации у таких больных можно обнаружить побледнение кожных покровов. Кожа иногда может принимать некоторый зеленовато-серый оттенок. Чаще всего они выглядят исхудалыми, апатичными (равнодушными). В ряде случаев у них можно выявить увеличенные подмышечные (метастазы Айриша), пупочные (метастазы сестры Марии Джозеф), подключичные (метастазы Вирхова) лимфатические узлы.

Если аденокарцинома желудка достигает существенных размеров, то ее контуры начинают прорисовываться в эпигастральной области (верхняя область живота, локализующаяся прямо под мечевидным отростком). Это порой хорошо видно и можно прощупать рукой. Живот при данном онкологическом состоянии не обязательно должен быть впалым (втянутым вовнутрь). В определенным случаях он, наоборот, выглядит набухшим и увеличенным. Связано это с асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости), появляющимся при метастатическом поражении печени (то есть поражении, обусловленным заносом раковых клеток из желудка в печень).

В целом, только симптомы и физикальные методы обследований (внешний осмотр и пальпация) не могут помочь врачам в ранней диагностике аденокарциномы желудка. Из-за этого они назначают различные анализы и отправляют пройти некоторые инструментальные методы исследований. Общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи не являются важными диагностическими тестами. Они не могут точно указать какая у пациента патология. Эти анализы необходимы для оценки общего состояния организма.

Очень полезным анализом служит тестирование крови на содержание в ней онкомаркеров. Они представляют собой химические соединения, которые выделяются клетками аденокарциномы желудка в поздних стадиях заболевания. При раке желудка принято назначать тестирование на РЭА (раково-эмбриональный антиген) СА 19-9, СА 72-4 (оба углеводные антигены). Эти онкомаркеры не обладают абсолютной специфичностью и чувствительностью к аденокарциноме желудка и могут наблюдаться при других злокачественных новообразованиях. Поэтому результаты этих анализов оценивают только в комплексе с остальными исследованиями.

Наиболее важным видом анализов крови является ее молекулярно-генетическое тестирование на наличие генетических аномалий в организме и присутствия у пациента предрасположенности к аденокарциноме желудка. Тестируют обычно на мутации в генах APC, PMS2, CDH1, MLH1, MSH6, EPCAM и др. Стоит отметить, что такие генетические исследования очень дороги и не всем они придутся по карману.

Основными методами диагностики, которые всегда были и будут высокоточными в отношении определения аденокарциномы желудка, являются инструментальные методы исследований. Эти методы достаточно безвредны, экономичны и позволяют установить наличие опухоли даже на самых ранних стадиях болезни. Последний их плюс очень важный, поскольку прогноз лечения и выживаемости полностью зависит от того, на какой именно стадии был выявлен рак желудка.

Основные методы диагностики аденокарциномы желудка

Когда необходима операция при аденокарциноме желудка?

Хирургическое лечение является основным методом устранения аденокарциномы желудка. Назначается оно во всех стадиях данного заболевания, за исключением последней (4 стадии), при которой врачи находят отдаленные метастазы в других органах и тканях. Оперативное вмешательство всегда нужно проводить как можно быстрее, чтобы снизить риск появления метастазов в лимфатических узлах, а также предотвратить серьезные повреждения стенок желудка. Другие типы лечения (химиотерапия, радиотерапия) на сегодняшний день не доказали своей эффективности в лечении этого вида опухолей желудочно-кишечной системы, поэтому их применяют как вспомогательные, в комплексе с хирургическим лечением.

Хирургическое лечение аденокарциномы желудка

При ранней аденокарциноме желудка всем пациентам назначают эндоскопическое лечение, которое причисляют к более щадящим хирургическим методам, по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Этот вид лечения является не только щадящим, но и безопасным, экономичным и имеющим очень хороший прогноз. После эндоскопического лечения у пациентов не наблюдается существенного повреждения стенок желудка, они полностью сохраняют свою секреторную и моторную функцию. При таком лечении в полость желудка через пищевод вводят эндоскоп (специальная трубка), который снабжен видеокамерой и всеми необходимыми микрохирургическими инструментами. Обратный конец эндоскопической трубки подсоединен к компьютеру, который передает информацию на монитор.

К ранней аденокарциноме желудка относят первые ее стадии, а именно стадию 0, стадию IA, стадию IB, стадию IIA. Аденокарцинома при этих стадиях локализуется только в пределах желудка, а метастазов в лимфатических узлах не наблюдается. Это позволяет удалить опухолевый очаг без последствий и рецидивов (повторного появления аденокарциномы желудка). Особенно эффективно такое лечение, когда злокачественное новообразование затрагивает только слизистую оболочку желудка. В таких случаях риск заноса опухолевых клеток в ближайшие лимфоузлы составляет не более 3%. Если карцинома прорастает в подслизистый слой, то данный риск возрастает 8 – 9 раз, что служит несомненным доказательством того факта, что рак желудка следует лечить как можно раньше.

К критериям ранней аденокарциномы желудка относят не только ее стадию, но и размеры самого новообразования. Онкологи рекомендуют пограничное значение в 2 - 3 см в диаметре. Эндоскопическое лечение обычно эффективнее у больных, имеющих в желудке локальное опухолевое образование с размерами до 2 - 3 см. Такое образование не сложно удалить. Кроме того, серьезность послеоперационных повреждений желудочных стенок тоже снижена. Гораздо труднее устранить более крупные аденокарциномы. Из-за этого их относят к более поздним стадиям.

Открытые оперативные вмешательства делают пациентам, у которых встречаются поздние стадии аденокарциномы желудка либо тем, у кого эндоскопическое лечение назначать не целесообразно и имеются определенные ограничения. Например, такое может быть в том случае, когда у больного был выявлен рак желудка в начальной стадии, но у него уже возникли метастазы в региональных лимфатический узлах. Классическое хирургическое лечение по удалению опухоли из желудка противопоказано при обнаружении отдаленных метастазов (то есть на 4 стадии аденокарциномы желудка). У таких пациентов оперативные вмешательства могут выполняться только с целью устранения осложнений (желудочных кровотечений, прободений, закупорки желудка) и, тем самым, облегчения их состояния.

Суть всех хирургических мероприятий по извлечению опухоли из желудка довольно проста и включает несколько главных этапов. Перед операцией всем делают анестезию в форме общего наркоза (его же делают и при эндоскопическом лечении). После обезболивания пациенту осуществляют разрез на животе, чаще всего прямо посередине. Затем получают доступ к желудку и его опухоли. Следующий этап операции – удаление злокачественного новообразования. Вырезать его, в основном, будут с частью желудка. Размеры этой части зависят от разнообразных факторов, таких как локализация аденокарциномы, ее размеры, характер прорастания в окружающие ткани и соседние органы. Такое удаление называется резекцией желудка.

В запущенных случаях (когда опухоль разрастается до значительных объемов) желудок могут вырезать вместе со злокачественным новообразованием. Этот вид хирургической операции носит название гастрэктомии. Эту операцию также выполняют при диффузном раке желудка, обусловленном наследственными причинами, недифференцированном раке желудка. Помимо самой опухоли, удаляют еще и региональные лимфатические узлы, пораженные метастазами. Это называется лимфодиссекцией. Заключительным этапом операции является ушивание краев раны. Сроки пребывания пациентов в стационарном хирургическом отделении после операции варьируют в широких пределах и составляют как минимум 1 – 2 недели.

Необходима ли лучевая терапия и химиотерапия при аденокарциноме желудка?

Наиболее часто при аденокарциноме желудка применяют химиотерапию, а не лучевую терапию. В некоторых случаях их совмещают. Такая комбинированная химиолучевая терапия получила широкое распространение в западных странах, в России она применяется реже, чем обыкновенная химиотерапия. Химиотерапевтическое лечение (как и лучевая терапия) не обладает высокой эффективностью, его назначают с целью улучшения результатов хирургического лечения у пациентов со второй и третьей стадиями аденокарциномы желудка. При раннем раке желудка она, как правило, не выписывается. Химеотерапия после оперативного вмешательства необходима для повреждения отдельных раковых клеток и замедления их роста, что будет в дальнейшем способствовать предотвращению метастазирования и снизит риск рецидивов (то есть повторного появления рака желудка).

Отдельно химиотерапия прописывается только при 4 стадии аденокарциномы желудка либо при нерезектабельных (не удаляемых хирургическим путем) формах рака, когда хирургическое лечение противопоказано. В таких случаях эту терапию проводят с тем, чтобы снизить количество опухолевых очагов в других органах и ненадолго продлить жизнь пациенту. Ни о каком излечении на фоне химиотерапии, речь и близко не идет. Химиопрепараты не могут серьезно воздействовать на само злокачественное новообразование. Помимо этого, они сильно угнетают функции и деятельность нормальных клеток в организме, из-за своей выраженной токсичности, что приводит к полиорганной недостаточности (то есть недостаточной функции нескольких органов).

Большинство препаратов, назначаемых при химиотерапии аденокарциномы желудка, относится к группе цитостатиков, то есть лекарственных веществ, блокирующих клеточное деление и развитие. К ним относятся, например, метотрексат, 5-фторурацил, эпирубицин, паклитаксел, доцетаксел, иринотекан, цисплатин, митомицин и многие другие. Эти лекарства очень опасны для здоровья, поэтому их назначают лишь в крайнем случае, по специально разработанным лечебным протоколам, с учетом особенностей клинической картины у больного. К этим особенностям относят возраст пациента, стадию аденокарциномы желудка, количество и распространенность метастазов, присутствие повреждений в остальных органах и др.

Можно ли вылечить аденокарциному желудка народными средствами?

Никакого лечения народными средствами аденокарциномы желудка не существует. Мало того, даже изобретенные на сегодняшний день медицинские препараты не обладают выраженным противоопухолевым действием. Они низкоэффективны против аденокарциномы желудка и не позволяют врачам с уверенностью бороться с данным типом опухолей. Несмотря на это, в химиотерапии разработаны схемы с использованием медикаментов с противоопухолевым действием, полученных на основе растительных продуктов. К ним относится, например, паклитаксел, доцетаксел, иринотекан и некоторые другие. Эти средства также токсичны для организма, как и их синтетические аналоги. Поэтому говорить о меньшем их воздействии на организм не стоит. Однако в зависимости от клинической ситуации, по желанию пациента, они могут включаться в химиотерапевтические схемы лечения.

Какой прогноз при аденокарциноме желудка?

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от размеров опухоли, ее формы, наличия и количества метастазов в региональные лимфатические узлы, а также операбельности новообразования. Каждый 3 - 4 пациент обращается к онкологу в самых поздних стадиях, когда опухоль уже нельзя удалить. Такие пациенты с неоперабельными аденокарциномами живут не более 1 – 2 лет. Хотя существуют данные, что на 4 стадии пятилетняя выживаемость составляет около 5 – 7%.

У тех, у кого опухоль удалили, имеют более благоприятный прогноз. 80 – 90% пациентов с первой стадией аденокарциномы желудка выживают в течение первых пяти лет. Поскольку на такой стадии рак редко обнаруживают, то и больных встречаются единицы. На второй стадии пятилетняя выживаемость равна 50 – 60%. На третьей стадии выживаемость резко падает до 10 – 30 процентов (в зависимости от распространенности новообразования и метастазов). К факторам, способствующим ухудшению общего прогноза, относят совсем молодой возраст, диффузный рост опухоли, существенная потеря массы тела за короткое время, повышенная концентрация в крови онкомаркеров, врастание аденокарциномы в соседние органы и большое количество метастазов в региональные лимфатические узлы.

Какое питание назначают при аденокарциноме желудка?

На данный момент какой-то определенной диеты для аденокарциномы желудка не разработано, потому что влияние на злокачественное образование различных питательных веществ еще только изучается. Уже известно, что росту раковых клеток в желудке способствует пища, богатая жирами, простыми углеводами (например, глюкозой), холестерином, токоферолами, кальциферолами, хромом и обедненная протеинами (белками). Тормозящее воздействие на желудочные опухоли оказывает еда, в составе которой имеются значительные дозы йода, фосфора, цинка, холина, фолиевой кислоты (витамин В9), ретинола (витамин А), никотиновой кислоты (витамин РР). Канцерогенное действие на слизистую оболочку желудка оказывает пережаренная пища, которую по возможности следует избегать.

Чаще всего при аденокарциноме желудка назначают дробное питание. В рацион входят, преимущественно, жидкие и кашицеобразные блюда – супы, мясные бульоны, молочные продукты (кефир, молоко, сметана, творог), фруктовые и овощные соки, фруктовые и молочные желе. Мясные изделия (особенно их грубого и старого мяса) обычно не рекомендуются, так как они способствуют закупорке пищевода и пилорической части желудка. Всю еду готовят на пару, выпекают или варят.

В тяжелых случаях, когда наблюдается стеноз (полное блокирование проходимости) пищевода или желудка (из-за опухоли), назначают энтеральное или парентеральное питание. При первом питательные вещества (пищевые смеси) вводят либо в желудок (при закупорке пищевода), либо в двенадцатиперстную кишку (при закупорке желудка) через специальную трубку. При парентеральном питании эти вещества вводятся внутривенно.

Какие виды резекции желудка существуют при аденокарциноме?

При аденокарциноме существуют три основных вида резекции (удаления) желудка. Первым видом является тотальная резекция, при которой удаляется опухоль вместе со всем желудком. Чаще всего такую операцию выполняют в последних стадиях, когда новообразование достигает колоссальных размеров или оно имеет диффузный характер роста и прорастает во все области желудка. Дистальная субтотальная резекция желудка – это второй вид резекции. Ее применяют при аденокарциноме пилорической части желудка. При таком оперативном вмешательстве вырезают нижнюю треть желудка. Проксимальную субтотальную резекцию (третий вид резекции желудка) осуществляют при опухолях, локализующихся в кардиальном (в зоне стыка пищевода и желудка) и фундальном (в области дна желудка) отделах желудка. При проксимальной резекции удалению подлежит верхняя треть желудка.

Какова скорость развития аденокарциномы желудка?

Скорость развития аденокарциномы желудка никому не известна. Рост такой опухоли во многом обусловлен внешними и внутренними факторами. К ним можно отнести наследственную предрасположенность, инфекции, нездоровый образ жизни (курение, злоупотребление алкоголем), нерациональное питание, разнообразные профессиональные вредности, оперативные вмешательства на желудке и др. Чем больше пациент взаимодействует с ними, тем быстрее аденокарцинома желудка будет расти и развиваться. Огромную роль в появлении и развитии такой опухоли играют предраковые заболевания желудка (например, язвы, атрофические гастриты, аденоматозные полипы и др.), при которых его слизистая оболочка быстро перерождается в раковую ткань, поэтому очень важно своевременно лечить эти заболевания и не пренебрегать медицинскими советами гастроэнтерологов.