Острый лимфолейкоз

Острый лимфолейкоз – одна из разновидностей опухолей крови, злокачественное заболевание, при котором нормальная ткань красного костного мозга замещается опухолевой, происходит активное разрастание незрелых предшественников лимфоцитов – лимфобластов.

Острые лимфолейкозы в цифрах и фактах:

• Общий термин «острый лейкоз» был впервые употреблен в 1889 году ученым Вильгельмом Эбштайном. Он решил разграничить медленно текущие хронические лейкозы и острые, которые развиваются более быстро и чаще приводят к гибели больных.
• Острые лейкозы делятся на две группы: лимфобластные (лимфолейкозы) и нелимфобластные (миелолейкозы).
• Острые лимфолейкозы более распространены в детском возрасте. Чаще всего заболевание встречается у детей 1-6 лет.
• Второй подъем заболеваемости лимфобластными лейкозами отмечается в возрасте 50-60 лет.
• Мальчики болеют чаще девочек, мужчины – чаще женщин (соотношение примерно 2:1).
• До 15 лет риск заболеть острым лимфолейкозом составляет 1:2000.

Клетки-лимфоциты: строение, функции, виды, где и как образуются.

Лимфоциты – клетки иммунной системы, которые отвечают за защиту организма от чужеродных веществ, вирусов, бактерий. Лимфоциты являются разновидностью белых кровяных телец – лейкоцитов.

Виды лимфоцитов:

Название	Функции
B-лимфоциты	Синтезируют антитела – молекулы, которые связываются с антигенами (чужеродными частицами) и запускают иммунный ответ. За активацию B-лимфоцитов отвечают T-лимфоциты. Изменения, происходящие с B-лимфоцитами после активации: одни из них превращаются в плазматические клетки и начинают выделять антитела, которые вызывают иммунный ответ; другие трансформируются в B-клетки памяти – они сохраняются в организме в течение длительного времени и готовы быстро запустить иммунную реакцию при повторном проникновении антигена.
T-лимфоциты	Виды и функции T-лимфоцитов: T-киллеры. Уничтожают собственные поврежденные клетки организма: зараженные вирусами, бактериями, опухолевые клетки. T-киллеры играют ключевую роль в противовирусном иммунитете. T-хелперы. Активируют клетки, принимающие участие в иммунном ответе: B-лимфоциты, T-киллеры, моноциты, NK-киллеры. T-супрессоры. Подавляют функции T-хелперов, тем самым регулируя силу и продолжительность иммунного ответа.
NK-клетки	Эти лимфоциты еще называют естественными киллерами. Они уничтожают поврежденные клетки, которые не могут быть уничтожены T-киллерами. Чаще всего это опухолевые клетки, а также клетки, пораженные некоторыми вирусами.

Образование лимфоцитов в организме

Каждый лимфоцит, который выходит в кровь, является окончательной стадией деления ряда клеток, находящихся в органах кроветворения. Зрелые лимфоциты больше не могут размножаться и трансформироваться в другие клетки – их развитие завершено.

Стадии образования лимфоцитов:

• Вообще всё кроветворение начинается с мультипотентной стволовой клетки. Она является «универсальной» и может стать предшественницей любой клетки крови: эритроцита, тромбоцита, любых видов лейкоцитов.
• Для того чтобы образовались новые лимфоциты, «универсальная» стволовая клетка должна трансформироваться в клетку-предшественницу лимфопоэза. Из неё могут образоваться только лимфоидные клетки, и никакие другие.
• Во время последующих делений эта клетка превращается в лимфобласт, а затем – в пролимфоцит.
• Пролимфоцит может трансформироваться сразу в NK-клетку или в «малый лимфоцит» - он является предшественником T- и B-лимфоцитов.
• Под влиянием T-лимфоцитов B-лимфоциты превращаются в плазматические клетки и начинают выделять антитела.

Центральные лимфоидные органы
Орган	Описание
Красный костный мозг	В красном костном мозге осуществляются начальные этапы созревания лимфоцитов. У детей этот кроветворный орган заполняет все кости. У взрослого часть красного костного мозга превращается в жировую ткань, он сосредоточен главным образом в позвонках, ребрах, костях таза, черепа, концах длинных костей рук и ног. Молодые лимфоциты находятся в периферической части красного костного мозга и постепенно, по мере созревания, передвигаются к центру. Затем лимфоциты выходят из красного костного мозга в кровоток и мигрируют в периферические лимфоидные органы, в которых происходит их дозревание.
Тимус (вилочковая железа)	В вилочковой железе осуществляются начальные этапы созревания Т-лимфоцитов. Наиболее активен тимус в раннем детском возрасте. В нем выделяют две части: центральную и окружающую её кору. В коре находятся Т-лимфоциты. По мере созревания они смещаются всё глубже и в конце концов выходят в кровоток, мигрируют в периферические лимфоидные органы. В подростковом возрасте начинается атрофия тимуса.
Периферические лимфоидные органы
Орган	Описание
Селезенка	В селезенке выделяют красную и белую пульпу. В белой пульпе происходит дозревание T- и B-лимфоцитов, которые мигрируют сюда из тимуса и красного костного мозга. При поражении красного костного мозга селезенка может брать на себя его функции.
Лимфатические узлы	Лимфатические узлы распределены по всему организму, но работают вместе, как единый орган. В них происходит дозревание T- и B-лимфоцитов. В возрасте 4-8 лет активность лимфатических узлов максимальна. В 13-15 лет их формирование завершается. А в 20-30 лет начинается постепенная атрофия.
Скопления лимфатической ткани в кишечнике	Выполняют примерно те же функции, что лимфатические узлы.

Причины возникновения острых лимфолейкозов

Первоначальной причиной развития заболевания является мутация, в результате которой в красном костном мозге возникает злокачественная лимфобластная клетка. Считается, что она присутствует в организме ребенка еще до рождения. Но для развития лимфолейкоза этого обычно недостаточно.

На организм должны подействовать другие негативные факторы:

• Хромосомные заболевания. Представляют собой нарушения количества и структуры хромосом. Например, дети, страдающие болезнью Дауна, имеют в 40 раз более высокий риск развития лимфолейкоза в возрасте до 4 лет.
• Действие радиации. Ученые обнаружили более высокую распространенность лимфобластных лейкозов среди следующих групп людей:
  • работники, обслуживающие оборудование, излучающее радиацию;
  • жители Японии, ставшие в свое время жертвами бомбардировок Хиросимы и Нагасаки;
  • жители Украины, ставшие жертвами аварии на Чернобыльской АЭС и те, кто на данный момент проживают на территориях с повышенным радиационным фоном;
  • больные со злокачественными опухолями, прошедшие курс лучевой терапии;
  • дети, матери которых во время беременности проходили рентгеновское исследование (риск увеличивается незначительно, но повышается с каждой новой процедурой).
• Канцерогены. Существует большое количество токсичных веществ, попадание которых в организм повышает риск развития любых опухолей.
• Инфекции. На данный момент неизвестно, какие вирусы или бактерии могут провоцировать развитие лимфобластных лейкозов. Некоторые ученые считают, что играет роль не сама инфекция, а неправильный ответ на неё со стороны иммунной системы.

Проявления острого лимфолейкоза

Патологические изменения в организме при остром лимфобластном лейкозе, с которыми связаны все симптомы:

• Наличие опухолевой ткани. Фактически в красном костном мозге растет злокачественная опухоль.
• Нарушение кроветворения. В лимфоидных органах разрастается клон опухолевых клеток, и они вытесняют нормальную ткань. В итоге резко падает производство других видов лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Симптомы острого лейкоза всегда однотипны, вне зависимости от его разновидности. Не существует специфических признаков, по которым можно было бы однозначно установить диагноз. Врач может диагностировать острый лимфобластный лейкоз только после обследования.

Симптомы острого лимфолейкоза:

• Слабость, повышенная утомляемость, недомогание.
• Снижение аппетита.
• Повышение температуры тела без видимой причины.
• Бледность. Все вышеперечисленные симптомы возникают из-за анемии (уменьшение количества красных кровяных телец, - эритроцитов), интоксикации.
• Боли в руках, ногах, позвоночнике. Возникают из-за разрастания опухолевой ткани в красном костном мозге.
• Увеличение лимфатических узлов. Их можно прощупать под кожей, а иногда они хорошо заметны во время осмотра.
• Повышенная кровоточивость. Возникают кровоизлияния под кожей, во внутренних органах. После порезов кровь останавливается медленнее. Это происходит из-за снижения в крови количества тромбоцитов, которые отвечают за свертывание крови.
• Признаки поражения головного мозга: головные боли, тошнота и рвота, повышенная раздражительность. При остром лимфобластном лейкозе возникают очаги кроветворения вне красного костного мозга – они могут располагаться в нервной системе.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Как правило, впервые подозрение на острый лимфолейкоз возникает у терапевта, когда обнаруживаются соответствующие патологические изменения в общем анализе крови. После этого пациента обычно направляют в гематологическую клинику для дальнейшего обследования и установления точного диагноза.

Исследования, которые назначаются при подозрении на острый лимфолейкоз:

Название исследования	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Общий анализ крови – самый быстрый и доступный способ, который позволяет заподозрить заболевание и направить больного на дальнейшее обследование. У 10% больных с острым лимфолейкозом картина крови нормальна – у них часто не удается заподозрить заболевание сразу. У 90% больных выявляются патологические изменения: Резкое повышение количества лейкоцитов. Изменение соотношения разных видов лейкоцитов: число лимфоцитов резко возрастает, а других видов – уменьшается. Обнаруживаются молодые, незрелые лимфоциты, которых в норме не должно быть. Снижение числа эритроцитов и гемоглобина – анемия. Снижение числа тромбоцитов. Повышение скорости оседания эритроцитов.	Кровь из пальца берут обычным способом, делая прокол при помощи специального скарификатора.
Определение уровня фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови.	Чем выше содержание ЛДГ, тем более тяжело протекает заболевание.	Кровь для исследования собирают в пробирку из вены.
Пункция красного костного мозга	При остром лимфолейкозе основные патологические изменения происходят в красном костном мозге. Поэтому изучение его образца помогает получить много ценной информации. Исследования красного костного мозга: Миелограмма: подсчет количества разных типов клеток под микроскопом. Помогает обнаружить злокачественные бластные клетки. Цитохимические реакции. Специальные химические реакции, которые помогают различить бластные клетки, характерные для лимфобластного или нелимфобластного лейкоза. Иммунофенотипирование. Специальные иммунологические реакции, которые помогают установить тип бластных клеток в опухоли. Цитогенетическое исследование. Помогает обнаружить поломки в хромосомах, которые могли стать причиной развития заболевания. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Помогает точно установить мутации, которые могли привести к возникновению лейкоза.	Пункцию красного костного мозга можно делать в разных местах: Крыло подвздошной кости – их края находятся прямо под кожей справа и слева в области таза. Грудина – находится под кожей в центре грудной клетки. Остистые отростки позвонков – в виде небольших бугорков выступают посередине спины над каждым позвонком. Этот способ используется редко. Кости ноги: бедренная, большеберцовая, пяточная. Пункцию костного мозга осуществляют при помощи специальной иглы и шприца. Погружая иглу в кость и потягивая поршень шприца, врач получает необходимое количество красного костного мозга. Процедура достаточно болезненна. Её выполняют под местной анестезией или под общим наркозом.
Обследование внутренних органов	Проводят УЗИ, компьютерную, магнитно-резонансную томографию для того, чтобы оценить состояние селезенки и других внутренних органов, выявить их увеличение.	Исследования проводятся по назначению врача.
Рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография грудной клетки	У многих больных выявляется увеличение тимуса и внутригрудных лимфатических узлов.
Люмбальная пункция	Во время люмбальной пункции врач получает небольшое количество спинномозговой жидкости. У некоторых больных (в среднем у 3-5 из 100) в ней обнаруживаются лейкемические клетки. Это свидетельствует о поражении нервной системы.	Врач укладывает пациента на кушетку на бок. В области поясницы обрабатывают кожу раствором антисептика и проводят местную анестезию. Вводят между позвонками специальную иглу и получают необходимое количество спинномозговой жидкости, которую отправляют в лабораторию для анализа.

Лечение острого лимфолейкоза

Химиотерапия острого лимфолейкоза

Химиопрепараты представляют собой лекарственные средства, которые тормозят рост опухоли и уничтожают опухолевые клетки. Препараты и их дозировки подбирают строго индивидуально, в зависимости от некоторых факторов:

• Вид лимфолейкоза, особенности опухолевых клеток.

• Общее состояние организма больного. Оценивается по специальным формулам:
  • Индекс Карновского. Может быть равен от 1 до 100%:
    • 100%-80% - физическая активность нормальная, больному не нужен специальный уход;
    • 70%-50% - активность ограничена, но больной может обслуживать себя сам;
    • 40%-10% - больной нуждается в постоянном уходе или должен быть госпитализирован в стационар.
  • Шкала ECOG:
    • 0 баллов – активность больного не снижена, соответствует здоровому человеку;
    • 1 балл – больной может выполнять сидячую и легкую работу, но не способен на тяжелый труд;
    • 2 балла – больной не способен выполнять даже легкую работу, но может самостоятельно себя обслуживать;
    • 3 балла – больной проводит половину времени бодрствования в кровати или в кресле, может себя обслуживать лишь частично;
    • 4 балла – инвалид, который прикован к креслу или к кровати.


• Индекс коморбидности – специальный показатель, который разработан для оценки прогноза у больных, учитывает возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
• Личное согласие больного на терапию теми или иными препаратами.

Виды химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе:

• Радикальная – направлена на достижение стойкого улучшения до полного выздоровления.
• Паллиативная – проводится обычно у пожилых пациентов для облегчения состояния и продления жизни.

Основные химиопрепараты, которые используются для лечения острого лимфолейкоза (строго по назначению врача):

• Цитарабин;
• Даунорабицин (Идарубицин, Доксарубицин);
• Митоксантрон;
• Этопозид;
• Амсакрин;
• 5-азацитидин;
• Флюдарабин;
• Винкристин;
• Циклофосфан;
• Метотрексат;
• L-аспарагиназа.

Химиопрепараты вводят внутривенно и в спинномозговую жидкость (это нужно для профилактики или лечения поражений головного мозга).

После того как отмечается стойкая положительная динамика, химиопрепараты продолжают вводить для закрепления эффекта и предотвращения рецидива.

Сопроводительное лечение острого лимфолейкоза

Сопроводительное лечение дополняет химиотерапию, помогает бороться с симптомами, улучшить состояние больного, восстановить жизненно важные функции.

Цель лечения	Мероприятия*
Борьба с анемией и повышение уровня гемоглобина.	Переливание эритроцитарной массы. Стремятся достичь показателей содержания гемоглобина крови 80-100 г/л.
Борьба с повышенной кровоточивостью, повышение свертываемости крови.	Переливание тромбоконцентрата. Стремятся достичь содержания тромбоцитов в крови 20-50*109/л. При сильном кровотечении и ухудшении состояния – переливание свежезамороженной плазмы.
Профилактика снижения содержания других видов лейкоцитов в крови, ослабления иммунитета и инфекционных осложнений.	Больного необходимо изолировать. Исключить контакты с больными людьми. Тщательная гигиена кожи: регулярное мытье, смена белья. Пища, которую употребляет больной, обязательно должна проходить термическую обработку, быть свежеприготовленной. Применение в целях профилактики противогрибковых препаратов.
Восстановление содержания жидкости в организме	внутривенное введение различных солевых растворов через капельницу – в зависимости от тяжести нарушений от 1,5 до 6 литров; аллопуринол в дозе 0,3 г в сутки.
Борьба с тошнотой и рвотой	метроклопрамид (реглан) внутривенно или внутримышечно; ондасетрон (зофран) внутрь или внутривенно; гранисетрона гидрохлорид (китрил) внутрь или внутривенно.

*Вся информация о препаратах и дозировках представлена исключительно в ознакомительных целях. Самолечение недопустимо.

Лучевая терапия при остром лимфолейкозе

При остром лимфобластном лейкозе проводят лучевую терапию центральной нервной системы. Она помогает бороться с поражением головного мозга (можно одновременно вводить химиопрепараты в спинномозговую жидкость) и предотвратить рецидивы заболевания.

Трансплантация костного мозга при остром лимфолейкозе

Трансплантация костного мозга может быть назначена больным с неблагоприятным прогнозом и тем, у кого произошел рецидив.

Во время подготовки к трансплантации проводят обследование больного, подбирают подходящего донора.
Красный костный мозг получают от донора под общим наркозом. Делают несколько пункций крыла подвздошной кости, во время которых при помощи шприца набирают костномозговую ткань.

Больному красный костный мозг вводят внутривенно. Перед этим проводят курс химиотерапии, во время которого стараются максимально уничтожить злокачественные клетки.

После введения трансплантата должно пройти некоторое время для того, чтобы клетки донора осели в красном костном мозге больного и прижились там. В это время у пациента сильно ослаблен иммунитет, имеется повышенный риск развития инфекции, кровотечения. Врач должен постоянно контролировать состояние больного.

Течение острого лимфолейкоза. Прогноз.

Острый лимфолейкоз обычно имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими видами острых лейкозов. В зависимости от вида и тяжести течения заболевания, 40%-80% больных выживают в течение 5 лет. Если во время обследования при этом не обнаруживаются патологические изменения, то можно говорить о выздоровлении.
У детей прогноз более благоприятный.

Стадии острого лимфолейкоза:

• Первая атака. Так условно называют стадию, во время которой пациент впервые обратился к врачу, были обнаружены изменения в анализах крови, проведено исследование и впервые установлен диагноз.
• Ремиссия. Улучшение состояния и положительная динамика анализов в ходе лечения. Если ремиссия продолжается более 5 лет – диагностируется выздоровление.
• Рецидив – повторное возникновение симптомов лейкоза и изменений в анализах после ремиссии.
• Резистентность. Состояние, когда проведено два курса химиотерапии, но положительных сдвигов нет.
• Ранняя смертность. Наиболее неблагоприятный вариант течения острого лимфобластного лейкоза, когда больной погибает во время первого или второго курса химиотерапии.

Факторы, которые влияют на прогноз:

• Количество лейкоцитов в крови. Чем оно выше, тем хуже прогноз. Если их более 100*10⁹/л, то прогноз крайне неблагоприятен.
• Возраст больного. Дети в возрасте 2-6 лет имеют самые высокие шансы на выздоровление. В возрасте 55-60 лет шансы самые низкие.
• Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови. Чем оно выше, тем хуже прогноз. При показателях более 1000 ЕД/л прогноз крайне неблагоприятен.